Номер 1-2 2004: Клиника

Организация профилактической работы по предупреждению и ранней диагностике зубо-челюстных аномалий у детей дошкольного возраста в системе детских муниципальных учреждений

А.А. Мамедов, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой стоматологии детского возраста МГМА им. Сеченова,
В.М. Чапала, врач-стоматолог, канд. мед. наук, преподаватель МОМК N№2,
В.Н. Сергейчук, зам. председателя правления Раменского отделения общества «ЗНАНИЕ»

Аномалии развития зубо-челюстной системы занимают одно из первых мест среди стоматологических заболеваний детского возраста (до 80%). Немаловажно при этом, что лишь около 30% из них наследственные, остальные 70% обусловлены отсутствием массовой профилактики и своевременной диагностики. Несмотря на проводившуюся ранее плановую профилактическую работу в детских дошкольных и школьных учреждениях, проблемам ранней диагностики и профилактики ортодонтических аномалий в нашей стране до настоящего времени не уделялось фактического внимания. Согласно приказу Минздрава РФ № 81 от 15 марта 2002 года плановые комплексные профилактические осмотры детей в детских садах и школах в настоящее время снова становятся обязательными. В данной статье мы хотели бы поделиться опытом практической работы по предупреждению и раннему выявлению зубо-челюстных аномалий, проводившейся на базе детских садов города Раменское при активной поддержке областного отделения общества «ЗНАНИЕ»
    В процессе проведенной работы подтвердилась острая необходимость в ранней диагностике ортодонтических аномалий у детей дошкольного и младшего школьного возраста, т.е. в период молочного и сменного прикуса. При проведении подобных плановых профилактических осмотров особенно важно, чтобы детский стоматолог умел оценить развитие ребенка с точки зрения педиатра и логопеда, ортодонта и ортопеда, поскольку развитие зубо-челюстной системы тесно связано с развитием всех систем растущего организма. Особое внимание мы уделяли вопросам своевременного информирования родителей о методах предупреждения подобных аномалий и устранения их объективных причин, таких как нарушение функции дыхания, глотания, речи. Достаточно сказать, что из 138 обследованных детей только у 19 не обнаружилось нарушений перечисленных функций (табл. 1). Так, у 38 из всех обследованных детей было выявлено нарушение функции дыхания — патологические процессы в носоглотке (тонзиллиты, риниты, аденоиды, ОРЗ) зачастую приводят к тому, что у ребенка развивается вредная привычка дышать ртом, постепенно формирующая у ребенка аденоидный тип лица и недоразвитие зубо-челюстной системы. У 22 детей из 138 обнаружены нарушение речи и артикуляции, нередко сопровождаемые укорочением уздечек языка, верхней или нижней губы, малым преддверием полости рта в области нижней челюсти. Возникновение у ребёнка трудностей в артикуляции нередко возникает на фоне глубокого резцового перекрытия, легко выявляемого стоматологом
    Как правило, первые вредные привычки, способные привести к нарушениям прикуса, формируются у ребенка еще до 1,5 лет. Наиболее частая из них — сосание большого пальца, языка или пустышки (обнаружены у 23 обследованных детей). Если сосательный рефлекс не угасает после года, это свидетельствует о задержке созревания тех или иных функциональных систем в организме и приводит к развитию открытого прикуса. У детей постарше, начиная с 3-4-х лет, довольно часто встречается привычка прикусывать нижнюю губу, что приводит к уплощению фронтального отдела нижней челюсти (в 11 случаях из 138 в нашей группе обследуемых).
    Аномалии прикуса нередко сопровождаются у детей нарушением осанки, поскольку у детей с привычным ротовым дыханием или межзубном положении языка всегда наблюдается переднее положение головы относительно вертикали позвоночного столба. Физиологически правильное положение нижней челюсти у таких детей нарушено, в силу инстинктивно сохраняемого организмом равновесия, а это в свою очередь вызывает перегрузку височно-нижнечелюстного сустава и со временем может привести к его дисфункции. Так у 14 из обследованных нами детей с выявленным ротовым дыханием или вредной привычкой прокладывать язык между зубами, наблюдалось нарушения осанки — асимметрия плеч, лопаток и т.д..
    Недоразвитие нижней челюсти оказалось наиболее частым проявлением нарушений развития зубочелюстной системы у обследуемых (выявлено у 42 детей из 138). Как известно, функция определяет форму, и недостаток в рационе детей твёрдой пищи сказывается, прежде всего, на недоразвитии как нижней, так и верхней челюстей. Такое недоразвитие ведет, как известно, к скученности зубов, провоцирующей развитие кариеса и возникновение заболеваний пародонта в постоянном прикусе.
    Результаты обследования показали, что наиболее часто встречающиеся факторы риска возникновения зубо-челюстных аномалий можно предотвратить, если вовремя уделить им внимание. Но, к сожалению, родители и, даже, врачи-педиатры зачастую не уделяют должного внимания вредным привычкам детей, ведущим к нарушениям зубочелюстного развития, в то время, как устранение этих негативно действующих факторов еще в дошкольном и раннем школьном возрасте во многих случаях способно предотвратить необходимость в ортодонтическом лечении ребенка в постоянном прикусе. Более того, для устранения каждого из перечисленных факторов разработаны специализированные комплексы упражнений, составляющих основу миотерапии — целенаправленной тренировки мимических и жевательных мышц челюстно-лицевой области. Начинать занятия по миотерапии можно с 2,5-3-х лет, когда ребенок уже способен понять и повторить демонстрируемые ему в игровой форме простые, но эффективные упражнения.
    Следует различать миогимнастику (оздоровительные упражнения для укрепления челюстно-лицевой мускулатуры), которую рекомендуется проводить в детских дошкольных учреждениях с детьми для профилактики, и миотерапию — индивидуально назначаемые и проводимые под наблюдением врача комплексы специальных упражнений, направленных на устранение неправильной работы мышц и нормализацию их функции (актов дыхания, глотания, жевания и т.п.). В результате регулярной миогимнастики, у ребёнка происходит коррекция типа дыхания, он меньше болеет простудными заболеваниями, насыщение крови кислородом улучшается, нормализуется челюстно-лицевое развитие. Устранение вредных миофункциональных привычек также способствует нормализации развития нервной системы ребенка, он становится более спокойным и уравновешенным, быстрее развивается.
    Повторный осмотр той же группы детей спустя полгода показал, что без систематических занятий миогимнастикой проблемы у детей с дисфункцией мягких тканей значительно усугубились. Поэтому нами была разработана комплексная программа профилактики и ранней коррекции миофункциональных нарушений у детей в молочном и сменном прикусе, направленная на предупреждение развития зубо-челюстных аномалий. В рамках этой программы для проведения занятий по миогимнастике в детских садах привлекаются логопеды, воспитатели и методисты. Условия работы предварительно согласовываются с родителями и администрацией детского сада и закрепляются договором с районной детской стоматологической поликлиникой.
    Специально для персонала детских дошкольных учреждений нами был разработан курс практических занятий по профилактике зубо-челюстных аномалий у детей в дошкольном возрасте. Работа детского стоматолога или ортодонта, проводящего обучение, строится следующим образом.
    Первичный осмотр группы занимает обычно один день. При этом, наблюдая детей в процессе игры, сна, еды, врач ставит предварительный диагноз каждому ребенку и распределяет профилактические мероприятия по календарному плану, согласно разработанной методической рекомендации. В конце рабочего дня проводится родительское собрание, где врач обсуждает план профилактической работы в группе и читает родителям лекцию по профилактике аномалий прикуса.
    Затем можно приступать к индивидуальной работе. Она проводится в последующие дни таким образом.
    Перед приходом родителей врач в группе готовит рабочее место - стол, два стула, наглядные пособия и брошюры для родителей. Осмотр начинается с заполнения истории болезни, в которой помимо паспортной части отражается, как протекало у ребенка вскармливание, оценивается его общее физическое развитие, указываются перенесенные заболевания. При индивидуальном осмотре выявляются вредные миофункциональные привычки ребенка, оцениваются тип дыхания, активность круговой мышцы рта и языка при глотании, жевании, речи, смыкании губ, длина уздечек преддверия, соотношение развития верхней и нижней челюсти, а также осанка ребенка.
    За два часа работы, пока родители забирают детей домой, врач успевает осмотреть примерно 5 человек и побеседовать с родителями индивидуально. Таким образом, на работу с одной группой уходит около 5 дней. В течение этого времени с воспитателями отрабатывается программа миогимнастики, которую они в последующем будут проводить с детьми самостоятельно. Эти упражнения утверждаются методистом детского сада, чтобы их можно было включить в план работы группы.
    Комплексы упражнений, собранные в отдельной брошюре, сгруппированы по типам:
    1. Дыхательная гимнастика для детей ясельного возраста, часто болеющих ОРЗ.
    2. Комплекс упражнений для профилактики зубо-челюстных аномалий: упражнения для нормализации типа дыхания для младшей и средней группы, дыхательные упражнения для детей 4-5 лет.
    3. Комплекс упражнений для тренировки круговой мышцы рта.
    4. Упражнения для тренировки мышц языка (миогимнастика для детей младших групп и комплекс упражнений для старшего возраста, дополненный речевыми упражнениями).
    5. Комплекс упражнений для укрепления осанки.
    Для детей с затрудненным смыканием губ, проблемами речи и ротовым дыханием дополнительно назначается миотерапия — комплекс индивидуальных упражнений, которые родители должны самостоятельно проводить с ребенком дома. Таких детей объединяют в отдельную группу, занятия для родителей в которой раз в две недели проводит врач-стоматолог, поскольку успех проведения профилактических упражнений во многом зависит от их добросовестного и регулярного выполнения пациентом.
    Более эффективному устранению дисфункции у детей с миофункциональными нарушениями способствует миотерапия с использованием вестибулярных пластинок и преортодонтических трейнеров, которые врач предлагает приобрести дополнительно. Показанием для использования этих аппаратов являются также и вредные привычки, обнаруженные у ребенка (сосание большого пальца, посторонних предметов, прокладывание языка между зубами), вызывающие такие зубо-челюстные деформации как открытый, перекрестный и глубокий прикус. Использование трейнеров и пластинок значительно повышает эффективность упражнений, выполняемых ребенком днем и, помимо этого, обеспечивают закрепление результатов коррекции в ночное время. Гибкая конструкция и эластичность преортодонтических трейнеров и пластинок позволяет им легко адаптироваться к индивидуальным особенностям зубо-челюстной системы каждого ребенка. Простота использования аппаратов и игровые моменты такого лечения привлекательны для детей.
    Стоматологи знают, как сложно порой убедить родителей маленького пациента в необходимости каких-либо профилактических мероприятий, но с применением универсальных лечебно-профилактических аппаратов устранить вредные привычки и дисфункцию мягких тканей можно гораздо быстрее и эффективнее.
    Приобрести вестибулярные пластинки и трейнеры, а также получить консультации и методическую помощь в организации описанной выше профилактической программы можно получить в центре «Валлекс М» по адресу Москва, Старокалужское шоссе, д. 62.
   
    Поступила 17 августа 2004 г.