Номер 1-2 2002: Клиника

Безыгольная инъекционная система INJEX™ производства Rosch AG Medizintechnik

Хацкевич Г.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии, Бурлак Н.С., клин. орд. кафедры

Хацкевич Г.А.	Бурлак Н.С.

Введение

Во избежании появления каких-либо негативных реакций у детей, подростков и взрослых во время лечения, врач-стоматолог должен не только обеспечить надежное обезболивание, но и сделать безболезненной саму анестезию. Этот вопрос успешно решается за счет премедикации и аппликационной анестезии, но несмотря на это, некоторые пациенты так внимательно и настороженно следят за действиями врача, что скрыть от них шприц с иглой практически не возможно. Уже давно появились технологические решения, направленные на попытку сделать иньекцию без иглы.

История вопроса

Идея безыгольного способа введения лекарственных препаратов в организм возникла в 1866 г. - Beclard (Франция). Однако, только с 1947 г. благодаря исследованиям R.A. Hingson (США) указанный способ приобрел практическое значение. В 1958 г. активно распространяется применение струйных инъекций в стоматологии за рубежом. Создано множество разновидностей таких шприцев. В нашей стране отечественная промышленность начала выпускать БИ-8 в 1977 году.
    В монографии "Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей "Соловьев М.М. и соавторы 1985 г., в главе 4 под редакцией Хацкевича Г.А. подробно описан безыгольный иньектор Азраэляна. Увлечение его использованием было массовым, для каждой клиники было престижным использовать этот иньектор. Из-за недостатков, указанных ниже, на протяжении последних 10 лет этот инъектор забыт, но сама идея - выполнение обезболивания без иглы, которая так важна в детской стоматологии, существует и находит новые технические решения.

В литературе были отчетливо указаны его преимущества, и выявлены недостатки:
1. Большие габариты и вес.
2. Страх пациента при введении в полость рта.
3. Значительные усилия при активации пружины.
4. Технологические сбои.
5. Большой диаметр сопла и в результате длительные кровотечения в зоне перфорационного отверстия.

В данной публикации мы представляем безыгольную инъекционную систему INJEX производства компании Rosсh AG Medizintechnik. Система имеет соответствующие сертификаты и лицензии. Согласно данным в литературе, в Германии, где инъектор предварительно был проверен в экспериментах на животных, система уже применяется в клинической практике, при лечении пациентов врачом-стоматологом.
    Нами также изучены возможность и показания к применению данного инъектора в клинической практике. Видеоинформацию об этом предлагаем Вашему вниманию. Были выполнены эксперименты в опытах in vitro на тканевых субстратах, в какой-то степени имитирующих соотношение слизистой оболочки с рыхлой клетчаткой, надкостницей, кортикальной костной пластинкой. В результате этих экспериментов было выявлено следующее.

Собственные исследования

1) Картридж-ампула объемом 0.3 мл для выполнения иньекции не требует целостного заполнения. Наши исследования показали, что при впрыскивании 0.1 мл расстояние распространения струи составляет 4-5 см. и увеличивается при увеличении объема анастетика. (ФОТО 1).
    Считаем вполне достаточным введение 0.2 мл анастетика для инфильтрационной анастезии в плости рта. Однако, при выполнении проводникового обезболивания, объем анастетика должен быть увеличен до 0.3 мл.
2) При проверке износостойкости картриджа-ампулы и резиновой прокладки поршня, мы пришли к выводу, что один картридж для одного и того же пациента может быть использован 3-4 раза, после 5го набора анастетика изнашивается резиновая насадка на поршень, а после 8го набора изгибается и приходит в негодность сам поршень (ФОТО 2).
3) При впрыскивании иньектором жидкости в опытах на моноблоках, мы определили, что отверстия в месте проникновения струи в ткани узкое, ровное. При этом сам иньекционный канал непрерывный, длинной 1-2 см. (без распыления), далее наблюдается распыление иньекционного раствора в разные стороны. Раствор очень хорошо проникает в более рыхлые мягкотканные пространства (мышцы), а при соприкосновением с надкостницей, раствор распыляется радиально относительно оси иньекционного канала на 3-4 см (ФОТО 3, 3а, 4, 5).
4) Представляем данные относительно ситуации когда иньектор направлен под углом 90 градусов к субстрату. При этом мы выяснили, что ударная волна отслаивает мягкие ткани от кости, и в надкостнице определяется незначительное углубление от иньекционной струи (ФОТО 6). Нам представляется, что в клинике это крайне нежелательно, с учетом маленькой толщины слизистой оболочки это может вызвать нежелательную отслойку надкостницы и повреждение картикальной пластинки с последующими болевыми ощущениями (ФОТО 7, 8, 9).
    Оптимальное введение должно быть под углом 15-20 градусов, что и было подтверждено в нашем опыте (ФОТО 10, 11). В этой ситуации перфорационное отверстие и канал были такими же, как и в предыдущем эксперименте, однако распыление иньекционного раствора осуществлялось вдоль компактой пластинки кости, приимущественно в направлении самого иньектора, при этом мы не отмечали повреждения надкостницы и кости.
5) Площадь распространения иньекционного раствора равняется 3-4 см., что также может быть использованно для инфильтрации не одного, а нескольких зубов (ФОТО 12). Следует учесть, что в клинике иньекция должна быть выполнена в мезио-дистальном направлении: от центральных зубов к боковым. 6) При непосредственном воздействии на кость мы наблюдали в нашем эксперименте перфорационное углубление в кости, что свидетельствует о ее травмировании, и подтверждает необходимость введения раствора под углом 15-20 градусов (ФОТО 13).

Исследования в прозекторской

Кроме того, данные исследования показали вероятность выполнения проводниковой анестезии у нижнечелюстного отверстия, с учетом того, что прикладывать сопло инъектора нужно по средней линии прощупываемого переднего края ветви нижней челюсти у l. obliqva interna с направлением струи в крыло-челюстное пространство (ФОТО 14). При инъекции непосредственно в ветвь тройничного нерва наблюдается частичная расслойка его волокнистых структур.

Показания к применению

Исходя из опыта, полученного в результате эксперементальных исследований, мы пришли к выводу, что данный вид безыгольной анестезии может быть использован и у детей и у взрослых при выполнении инфильтрацыонного обезболивания в местах анатомического расположения тонких компактных пластинок, где диффузия анестетика к нервным стволам зубных сплетений более вероятна. То есть, для обезболивания при лечении и удалении как временных зубов, так и постоянных в переднем отделе, с учетом, что при лечении пульпитов дополнительно выполняется внитрипульпарное обезболивание. Проблематично выполнение иньекции с небной стороны, так как возможна отслойка неподвижного слизисто-надкостничного лоскута. Это может привести к посттравматическим болезненным ощущениям. Иньекции в желобок между небным и альвиолярным отростком может привести к повреждению переднего небного нерва и артерии. Однако, это требует дополнительных исследований.

Клинические особенности применения

1. Пояснение пациенту прибора.
2. Аппликационная анестезия места инъекции.
3. Обеспечение неподвижности инъектора.
4. Инъекция.
5. Сдавливание слизистой в зоне перфорационного отверстия.

Каких-либо осложнения общего и местного характера, связанных с выполнением анестезии безыгольным инъектором, мы не наблюдали при условии, что мы соблюдали все правила инъекционного обезболивания которые описаны выше.

Некоторые особенности применения

1. Необходимо чётко знать алгоритм действия, связанных с перекачиванием анестетика в картридж-ампулу безыгольного иньектора для того, чтобы не усложнять манипуляции и не затягивать их по времени.
2. Финансовый аспект, так как вводится дополнительная стоимость картриджей.
3. Проблема обеспечения стерильности самого инструмента при использовании его в условиях операционной.

Преимущества инъекционной системы INJEX

1. Ликвидация психологических барьеров и страха у пациента за счет поистине безболезненного применения.
2. Надежность и безопасность использования.
3. Бережное воздействие на ткани.
4. Индивидуальная дозировка фармацевтического препарата.
5. Точность применения инъецируемого вещества.
6. Предотвращение инфицирования, обусловленного использованием иглы.

ФОТО 1	ФОТО 2
ФОТО 3	ФОТО 3а
ФОТО 4	ФОТО 5
ФОТО 6	ФОТО 7
ФОТО 8	ФОТО 9
ФОТО 10	ФОТО 11
ФОТО 12	ФОТО 13
ФОТО 14
Клиническое использование безыгольного инъектора INJEX TM
ФОТО 15	ФОТО 16
Состояние слизистой до и после инъекции
ФОТО 17	ФОТО 18
Клиническое применение
Показания к применению в нашей группе пациентов

Поступила 29 марта 2002 г.