Номер 1 2007: Организация здравоохранения
Состояние и перспективы развития системы ОМС по ортодонтии
З.М. Акодис, С.Б. Иванова, М.В. Кабачек
Детская стоматологическая поликлиника № 28, Москва
Тема этого актуального
материала, в частности
для стоматологической
общественности, работающей в
детских лечебно-профилактических учреждениях, была раскрыта на VIII ежегодном научном форуме «Стоматология—2006». Он
проходил в рамках программы
Дня московский стоматологии,
состоявшейся 4 декабря 2006
года в ЦВК «Экспоцентр» на Краснопресненской набережной, 14
под руководством главного врача детской стоматологической поликлиники № 28 (одной из лучших в Москве), заслуженного врача России, кандидата медицинских наук Зория Михайловича Акодиса.
Кратко представляем сделанный им доклад от коллектива клиники № 28.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) существует в России
уже десять лет. Введение системы
ОМС в корне изменило экономику
здравоохранения, превратив лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) в поставщиков, а страховые медицинские организации,
представляющие интересы застрахованных граждан, — в покупателей
медицинских услуг. За период работы в системе ОМС финансирование
здравоохранения было увеличено в
12 раз, что позволило обеспечить
качественную бесплатную стоматологическую помощь для детского
населения и достойную заработную
плату врачам, с выполнением всех
обязательств, возложенных государством.
В настоящее время перед отечественным здравоохранением стоит очень сложная задача
— не только сохранить все то, что
имеется в настоящее время, но
и развиваться далее в условиях
неопределенной судьбы системы ОМС. Окончательный вариант
законопроекта «Об обязательном
медицинском страховании граждан в Российской Федерации» до
сих пор не утвержден, и пока ни
медики, ни пациенты не знают,
какие преобразования ждут детскую стоматологию и ортодонтию, с учетом возможного уменьшения объема финансирования лечебных учреждений и снижения тарифов на медицинские услуги.
Между тем высокая стоматологическая заболеваемость детского
населения остается одной из актуальных проблем отечественного
здравоохранения. На сегодняшний
день статистика такова:
- 78% детей в возрасте 12 лет
имеют пораженные кариесом постоянные зубы.
-
В 15-летнем возрасте средняя распространенность кариеса
достигает 88%. Более половины 15-летних подростков имеют признаки
поражения тканей пародонта.
- Остаются высокими показатели распространенности зубочелюстных аномалий: до 60% детей
в возрасте до 14 лет и до 30% 15–17-летних подростков нуждаются в
ортодонтическом лечении.
-
Морфологические нарушения
в зубочелюстно-лицевой области
детей сочетаются с функциональными: нарушением речи — у 15%,
глотания — у 61%, носового дыхания — у 67%, жевания — у 24%.
-
Ежегодно в России рождается
30 тыс. детей с врожденными аномалиями лица, шеи и черепа. Кроме
того, около 10 тыс. детей приобретают их в результате травм и других
заболеваний в процессе жизнедеятельности.
В условиях высокой стоматологической заболеваемости детского населения особую актуальность имеет целенаправленное
снижение уровня стоматологических заболеваний путем проведения профилактических мероприятий, лечения кариеса и
его осложнений, заболеваний
тканей пародонта, зубочелюстно-лицевых аномалий в рамках
программы государственных гарантий обеспечения населения
бесплатной медицинской помощью.
Известно, что выбор методов и
средств профилактики зубочелюстно-лицевых аномалий и их комплексного лечения зависит от возраста пациентов, нозологической
формы патологии — зубной, зубоальвеолярной, гнатической — и
степени ее выраженности.
Наиболее эффективной является
профилактика зубочелюстных аномалий и деформаций у детей и подростков в период молочного, сменного и постоянного прикуса, включающая комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и
устранение этиологических и патогенетических факторов, способствующих возникновению зубочелюстных аномалий.
Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые детскими стоматологами и ортодонтами
и оказываемые в рамках системы
ОМС, включают в себя оплату за
каждую оказанную застрахованным
пациентом медицинскую услугу. В
основе расчетов присутствуют:
- Хирургические стоматологические мероприятия: пластика
укороченной уздечки языка и низко прикрепленной уздечки верхней
губы, удаление сверхкомплектных
зубов, а также отдельных зубов по
ортодонтическим показаниям, обнажение коронок ретенированных
зубов и др.
-
Терапевтические стоматологические мероприятия: лечение зубов, заболеваний тканей пародонта
и слизистой оболочки полости рта.
-
Борьба с вредными привычками сосания пальцев, губ, щек, языка, различных предметов, с привычками прикусывания, неправильной
позы, в том числе во время сна.
-
Лечебная ортодонтическая
гимнастика для нормализации смыкания губ, носового дыхания, осанки. Нормализация положения нижней челюсти в покое и во время
функции при ее привычном смещении. Обучение правильному глотанию, произношению отдельных
звуков речи.
-
Замещение отсутствующих зубов, в том числе при адентии, и восстановление разрушенных постоянных зубов путем протезирования.
-
Активное ортодонтическое лечение с использованием дуги Энгля, двухчелюстных аппаратов типа
Андрезена—Гойпля, пластинок с
различными элементами (упором
для языка, с наклонной плоскостью,
винтом, накладками, пружинами,
вестибулярной дугой).
Некоторые же виды ортодонтической помощи выпадают из системы
ОМС. Отсутствуют тарифы на ортодонтическую помощь, осуществляемую с использованием современных технологий, материалов и оборудования, а также проводимую по
косметическим показаниям без учета стоимости дорогостоящих стоматологических материалов. Это
обстоятельство не позволяет проводить ортодонтическое лечение
некоторых нозологических разновидностей зубочелюстных аномалий у детей и подростков на уровне
последних достижений мировой науки и практики. Отсутствие тарифов
стоимости на ортодонтическую диагностику (расчет степени сложности лечения, телерентгенография,
анализ Pont, Korkhaus, Gerlach и
т.д.) может приводить к ошибкам в
диагностике, постановке неокончательного диагноза и, как следствие,
к неадекватному ортодонтическому
лечению.
Учитывая, что заработная плата
медицинских работников составляет 50% от всех статей, оплачиваемых из средств ОМС, недостаточное финансирование ЛПУ и рост
стоимости медицинских материалов заставляют руководителя медицинского учреждения экономить на
медикаментах, что сказывается на
качестве ортодонтической помощи.
Кроме этого, требуют проработки важнейшие аспекты, способствующие стимулированию непрерывного повышения качества медицинской помощи:
- в современной системе ОМС
отсутствует контроль качества оказываемой ортодонтической помощи детям и подросткам, что требует
всесторонней медико-экономической и юридической проработки;
-
недостаточная информированность населения о их правах, закрепленных программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
Следует отметить, что, несмотря
на плюсы и минусы действующей в
России системе ОМС, субъектами
ОМС, ЛПУ пройден большой путь от
финансирования ЛПУ по смете расходов до оплаты за каждую оказанную медицинскую услугу.
Мы считаем, что для совершенствования и рационального использования уже реализованных
в системе ОМС методов экономического и информационного
взаимодействия и повышения
качества лечения необходимо в
систему ОМС по ортодонтии внести ряд изменений:
1. Разработать более детальную
программу государственных гарантий на квалифицированную бесплатную медицинскую помощь в
детских стоматологических поликлиниках по каждому перечню случаев, оплачиваемых из системы базовой программы обязательного
медицинского страхования.
2. Ввести систему медико-экономических стандартов. Гарантируемые объемы медицинской помощи должны конкретизироваться на
основе стандартизации медицинских технологий. Для каждого вида
ортодонтической патологии разработать и утвердить клинические
протоколы, включающие перечень
медицинских услуг, алгоритм их выполнения и оценку стоимости.
3. Изменить систему тарификации, взяв за основу оплату каждого
посещения с учетом степени трудности, срока ортодонтического лечения и объема лечебных мероприятий. При этом необходимо жестко
увязать оплату медицинских услуг с
их качеством и конечным результатом.
4. Повысить тарифы и увеличить финансирование детских стоматологических поликлиник (первичного звена здравоохранения) с
целью усиления профилактической
работы и укрепления нормативной
и финансовой базы деятельности
врача-ортодонта по лечению и профилактике зубочелюстно-лицевых
аномалий и деформаций.
5. Сократить сроки ортодонтического лечения и повысить его путем
внедрения в медицинскую практику современных, высокотехнологичных методов профилактики, диагностики и лечения.
6. Внедрить механизмы обеспечения экономической заинтересованности медицинских работников
в достижении более высоких показателей и уровня своей работы,
способствующих повышению качества медицинской помощи.
7. Обеспечить заинтересованность страховых компаний не только в контроле качества и клиникоэкономической обоснованности
медицинской помощи, но и в планировании и согласовании с детскими
поликлиниками наиболее рациональных форм оказания стоматологической помощи и воздействия на
улучшение системы первичного
звена здравоохранения.
8. Определять расходы детских
стоматологических поликлиник с
учетом финансирования гарантированных объемов стоматологической
помощи реально прикрепленному
населению, без учета средств, необходимых для содержания медицинского учреждения.
Таким образом, в настоящее
время перед лечебно-профилактическими учреждениями, департаментом здравоохранения и
Московским городским фондом
обязательного медицинского
страхования стоят сложные, но
общие задачи:
- скоординировать работу по
финансированию расходов на содержание детских поликлиник и на
сохранение объемов бесплатной
высококвалифицированной стоматологической помощи населению
Москвы, предусмотренной Московской городской программой ОМС;
-
сохранить зарплаты медицинским работникам, а в дальнейшем
увеличить их с учетом существующих
нормативов в организации здравоохранения и экономических изменений в Российской Федерации.
ЧТО МЕШАЕТ РАБОТАТЬ
В СИСТЕМЕ ОМС
1. Скудное финансирование стоматологического лечения в системе
ОМС по ортодонтии (в тарифы заложены самые дешевые медицинские материалы, инструментарий и
оборудование). Это приводит к следующим последствиям:
a) происходит деклассация специалистов, прошедших обучение в
ординатуре, аспирантуре, курсах
усовершенствования методам современной ортодонтической диагностики и лечения. Теоретически
врач готов работать на уровне XXI
века, а на практике средства и методы лечения остались на уровне
70-х годов XX века;
б) использование в настоящее
время в системе ОМС устаревших
и менее эффективных методов лечения (например, ортодонтическое
лечение с помощью дуги Энгля)
сдерживает развитие специальности, снижая эффективность оказания помощи детскому населению.
2. Дешевые тарифы ОМС.
Пример: цементировка одной коронки стоит 13 руб. 81 коп. По системе добровольного медицинского страхования (ДМС) такая услуга
стоит 113 руб. Для выполнения этой
работы требуется:
a. Провести медикаментозную обработку коронки (перекись, спирт).
b. Изолировать ватными валиками зуб.
c. Провести медикаментозную
обработку зуба.
d. Медицинской сестре замешать цемент.
e. Зафиксировать коронку.
f. Убрать излишки цемента.
g. Провести коррекцию окклюзии.
3. Малый реестр медицинских
услуг и тарифов.
a. Полностью исключена из реестра ортодонтическая диагностика. Это биометрический расчет
моделей челюстей, антропометрическое и фотометрическое исследование головы, телерентгенографический анализ лицевого отдела
черепа.
b. Отсутствие тарифов на методы изготовления съемных ортодонтических аппаратов (горячая и холодная полимеризация), разных по
трудоемкости и экономической эффективности.
c. Отсутствие тарифов на изготовление функциональных ортодонтических аппаратов (Френкеля,
Кламмта) и эластичных позиционеров, аппарата ФНТА и др.
d. Отсутствие тарифов стоимости на лечение с помощью брекетсистемы, являющейся наиболее
эффективным методом при проведении лечения в период постоянного прикуса.
|
