Номер 3-4 2005: Статья

Одномоментный двунаправленный компрессионно-дистракционный остеосинтез при дефектах и деформациях нижней челюсти различной этиологии у детей и подростков

(Материал подготовлен по диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук Латынина Александра Всеволодовича. Работа выполнена в МГМСУ, научные руководители - д.м.н., профессор кафедры стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии Топольницкий О.З. (зав. кафедрой - д.м.н., проф. С.В. Дьякова) - МГМСУ; д.ф.-м. наук, профессор Карташев В.А. - Институт прикладной математики им. М.В. Келдыша РАН, 2004 г.)

Стремление и поиск более быстрого и наиболее щадящего метода устранения дефектов и деформаций костей скелета позволил хирургам пополнить свой арсенал дополнительным способом лечения - методом компрессионно-дистракционного остеогенеза. Остеосинтез путем дистракции костных фрагментов был описан Г.А. Илизаровым и Смелишевым (1972 г.), которые применили метод удлинения конечностей с помощью наружных фиксаторов и фактически внедрили в клиническую практику компрессионно-дистракционную технику; метод стал общепринятым в ортопедии и травматологии для исправления врожденных деформаций, травматических повреждений и утраченных в результате опухолевого процесса костей и конечностей.

Сущность метода состоит в активации остеогенеза путём кратковременного сдавливания (компрессии) двух свежих костных раневых поверхностей и последующего длительного поддерживания этого процесса на высоком уровне с помощью дозированного растяжения (дистракции) возникающей костной мозоли до образования регенерата необходимой величины.

Впервые данный метод в ч/л хирургии был использован для дистракции нижней челюсти в 1973 г., Snyder et al. Возможность получения за короткий срок прочной вновь образованной кости, не сопровождающегося напряжением прилегающих мягких тканей, практически убедила хирургов в ценности данного метода для удлинения костей ч/л области (Mc Carthy et al., 1992; Molina и Ortiz-Monasterio, 1995; Bell et al., 1997; Guerrero et al., 1997). Совместными группами специалистов: докторов-хирургов, конструкторов, технологов - были созданы как зарубежные, так и российские различные виды К-Д аппаратов; благодаря эффективности лечения с их помощью аппараты востребованы, специалисты постоянно продолжают исследования, актуальность в поиске и разработке новых, усовершенствованных конструктивных решений сохраняется. Фиксация К-Д аппаратов может быть различной; используют внеротовые (чаще - стержневые), внутриротовые и внутритканевые К-Д аппараты.

В клинической практике использование внеротовых К-Д аппаратов позволяет получить преимущества, такие как доступность в уходе и контроле в послеоперационном и ретен-ционном периодах; упрощение в наблюдении за процессом остеогенеза, за гигиеной, корректировкой тактики лечения. Внеротовые К-Д аппараты бывают различной модификации и, как и другие классы, также постоянно совершенствуются.

В ходе проведенной работы на кафедре детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ при лечении дефектов и деформаций нижней челюсти (в том числе и сложной конфигурации) различной этиологии совместно с коллективом фирмы ЗАО «КОНМЕТ Инкорпорейтед» (Ген. директор - Тетюхин Д.В.; www.conmet.ru) был разработан и внедрен в клиническую практику принципиально новый многофункциональный внеротовой К-Д аппарат двунаправленного действия для одномоментной дистракции костных фрагментов в 2-х направлениях: удлинения длины ветви и тела нижней челюсти с возможностью изменения величины угла удлиняемой нижней челюсти в процессе дистракции в детском и подростковом возрасте.

Разработанный К-Д аппарат позволил:

- моделировать пространственное взаимоотношение анатомических сегментов челюсти;

- восстанавливать правильные анатомические ориентиры нижней челюсти;

- сократить число хирургических вмешательств и сроки реабилитации пациентов;

- изолированно одномоментно удлинять ветвь и тело нижней челюсти при постоянной величине угла челюсти, задаваемого при наложении дистракционного аппарата;

- в процессе дистракции моделировать угол нижней челюсти как уменьшая, так и увеличивая угол между активаторными винтами аппарата с помощью центрального узла, с дискретностью в 12^о. Выбор увеличения/уменьшения угла челюсти осуществляется, исходя из конкретных анатомо-топографических особенностей нижней челюсти;

- в процессе лечения регулировать режим дистракции: после получения достаточного на данный момент удлинения сегмента челюсти возможно прекратить либо замедлить раскручивание соответствующего активаторного винта, а после изменения величины угла челюсти, исходя из потребности, продолжить дистракцию до получения желаемого удлинения;

- при устранении двухсторонних дефектов и деформаций нижней челюсти возможно независимое применение аппаратов с двух сторон у одного пациента. При этом возможно любое сочетание предписанных методик дистракции: и справа, и слева, исходя из индивидуальных потребностей;

- использование у детей во всех возрастных группах.

Для серийного производства были предложены 2 типа разработанных К-Д аппаратов: с фиксацией центрального узла одной или тремя спицами.

Практические рекомендации, сформулированные в результате практической деятельности за период 2000-2004 гг. в клинике кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ (пролечены 40 пациентов), отделении детской челюстно-лицевой хирургии детской клинической Ивано-Матрененской больницы г. Иркутска, в детской краевой больнице Красноярского края, в отделении челюстно-лицевой хирургии кафедры стоматологии детского возраста Кубанской медицинской академии, в отделении челюстно-лицевой хирургии 1-й Советской больницы г. Саратова. (Всего было применено 53 дистрактора однонаправленного и двунаправленного действия):

1. При планировании хирургических вмешательств с использованием К-Д аппарата двунаправленного действия необходимо позиционировать К-Д аппарат на фрагментах челюсти и выбрать оптимальную линию остеотомии;

- при выполнении остеотомии «через угол» нижней челюсти наибольшее значение имеет направление вектора дистракции. Прирост костной ткани будет дифференцированно разделяться между ветвью и телом нижней челюсти, подвергающейся лечению;

- при двухсторонних дефектах и деформациях нижней челюсти необходимо накладывать К-Д аппараты любых типов справа и слева одновременно. При этом наиболее рационально применять К-Д аппараты внеротовой фиксации;

- при блокировании дальнейших перемещений фрагментов челюсти за счет зубов-антагонистов предлагается изготовить разобщающую пластинку с накусочной плоскостью.

2. При использовании К-Д аппарата двунаправленного действия рекомендуется выполнять линейные остеотомии: на ветви - горизонтально, на теле нижней челюсти - вертикально;

- фиксировать дистрактор двунаправленного действия необходимо, начиная с ветви нижней челюсти, а лишь затем в области угла и тела челюсти;

- остеотомию проводить до наложения аппарата: вначале - кортикотомию;

- челюсть полностью не разделять;

- затем сквозь чрезкожные проколы в намеченные костные фрагменты фиксируются спицы дистрактора;

- остеотомия заканчивается при полностью наложенном аппарате.

3. Спицы рекомендуется вводить через кожу без дополнительных приспособлений (троакара и т.д.). Моделировать отверстие в кости нецелесообразно, т.к. спицы аппарата снабжены заостренным концом специальной формы. В случае, если по каким-либо причинам необходимо смоделировать отверстие под спицу, то диаметр сверла должен быть меньше диаметра спицы (диаметр спицы - 1,9 мм, диаметр сверла - не более 1,5 мм);

- спицы необходимо устанавливать бикортикально, причем резьбовая часть должна быть полностью погружена в наружную кортикальную пластинку.

4. При использовании К-Д аппаратов двунаправленного действия внеротовой фиксации впервые изменять величину угла челюсти только после достижения каждым регенератом (как в области ветви челюсти, так и в области ее тела) длины не менее 7 мм, а далее - не чаще 1 раза в 3 суток;

- течение процесса дистракции, изменения режима дистракции необ ходимо тщательно протоколировать в листе исполнения дистракции;

- контроль проводить при помощи рентгенографии до начала дистракции, в процессе и по окончании перемещения костных фрагментов;

- рекомендуется пользоваться методом эхографии в аналогичном режиме.

Следует отметить, что в возрасте до 10 лет дистракционный остеогенез, как правило, является лишь этапом хирургического лечения, а у больных старше 10 лет - при правильном планировании - может являться хирургическим методом, полностью реабилитирующим пациента.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Топольницкий О.3., Ульянов С.А., Латынин А.В. Компрессионно-дистракционный остеосинтез на нижней челюсти у детей // Труды IV Всероссийской конференции детских стоматологов «Стоматологическое здоровье ребенка». - С.-Петербург. - 23-25 декабря 2001.

2. Топольницкий О.3., Ульянов С.А., Латынин А.В. Полинаправленный компрессионно-дистракционный остеогенез нижней челюсти у детей // Материалы Российского научного форума с между народным участием «Стоматология нового тысячелетия». - Москва. - февраль 2002.- С. 221-222.

3. Латынин А.В., Топольницкий О.З., Ульянов С.А. Компрессионно-дистракционный остеогенез нижней челюсти у детей при врожденных и приобретенных дефектах и деформациях челюстей // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. - М.: МГМСУ. - 2002. - С. 145-148.

4. Латынин А.В., Топольницкий О.З., Ульянов С.А. Компрессионно-дистракционный остеогенез нижней челюсти у детей при врожденных и приобретённых дефектах и деформациях челюстей // Материалы VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - Санкт-Петербург. - 2003. - С. 94.

5. Латынин А.В., Ульянов С.А., Топольницкий О.З. Компрессионно-дистракционный остеогенез нижней челюсти у детей // Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей. Материалы научно-практической конференции, посв. 30-летию кафедры стом. дет. возр. и 85-летию ее основателя проф. Р.Д. Новоселова. - Тверь. - 23- 24 янв. 2004. - С. 109-112.