Номер 1-2 2005: Труды конференции

Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей

Тверь, 2004

Клиренс и толерантность к фторидам у пациентов с кариесом и флюорозом зубов

Беляев В.А., Борисинский Ю.Н., Давыдов Б.Н.
Тверская государственная медицинская академия

Широко известно, что недостаточное поступление фторидов в организм человека стимулирует развитие кариеса, а его избыток - флюороз. Однако вопрос об установлении физиологических границ поступления фторидов при реализации программ фторпрофилактики кариеса остаётся открытым и согласия по дозировкам фторидов, которые могут оказать кариестатический эффект и не вызывать при этом флюороза зубов, до сих пор нет (Колесник, Rojas-Sanchez, 1999). Объясняется это многочисленными противоречиями, выявленными в ходе клинических, эпидемиологических и экспериментальных исследований. Обнаружено, что на территориях с «оптимальным» содержанием фтора в питьевой воде распространены и кариес, и флюороз, на территориях с низким уровнем фтора встречается флюороз, а среди лиц, постоянно употребляющих воду с высоким содержанием фторидов, - кариес. Причём реализация даже щадящей по дозировке фторидов программы фторпрофилактики кариеса, по многочисленным данным, значительно повышает риск развития флюороза. Прирост последнего заболевания оказался столь высоким и постоянным, что в литературе, посвящённой этой проблеме, обсуждаются вопросы целесообразности фторпрофилактики кариеса и даже отмены таковых программ. Анализируя столь актуальную для современной стоматологии проблему, нельзя не обратить внимания на тот факт, что предлагаемые варианты дозировок фторидов рассматриваются в подавляющем числе публикаций в отрыве от индивидуальной возможности организма метаболизировать поступающий с пищей и водой фтор. Величины содержания фторидов в плазме крови и его экскреции с мочой свидетельствуют о значительной индивидуальной вариабельности показателей метаболизма фтора. В соответствии с этим и дозы поступ- ления фтора с пищей, водой и фтористыми препаратами могут не соответствовать реакции организма на поступающие фториды, то есть они не адекватны их клиренсу и толерантности к этому иону. В доступной нам литературе мы не обнаружили работ, в которых бы анализировались эти показатели у пациентов с кариесом и флюорозом зубов.

МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленной цели было проведено стоматологическое обследование 647 человек в возрасте от 18 до 21 года. Обследование предусматривало оценку интенсивности поражения зубов кариесом (индекс КПУ), уровня гигиены полости рта (индекс Green, Wermillion, 1964); диагностику и определение степени выраженности флюороза зубов. На проведение исследования дали согласие 26 человек без кариеса и флюороза (далее «здоровые»), 10 человек с уровнем интенсивности кариеса более 15 (далее «с кариесом») и 10 человек с флюорозом средней формы (далее «с флюорозом»). Сведения о добровольцах (возраст, пол и масса тела) представлены в табл. 1. Был составлен регламент и подписаны протоколы согласия на проведение исследования. Добровольцы не имели сопутствующих заболеваний, в первую очередь, выделительной и пищеварительной систем, способных повлиять на ход исследования. Для всех участников был сформирован единый режим питания и приёма воды, температуры окружающей среды, сна и отдыха на протяжении 36 часов. Рацион включал в себя смешанную пищу как растительного, так и животного характера. Первый забор крови (8-10 мл) и мочи производился натощак до нагрузки фторидами. Далее каждый исследуемый получал разовую нагрузку фторидами per os (таблетки NaF) в дозе 0,1 мг/кг массы тела, запивая водой в объеме 200 мл. Величина дозировки определялась количеством фторидов (4-6 мг), которое может поступать в организм при употреблении продуктов, содержащих высокие концентрации фтора - рыбные консервы, чай, зубная паста и другие. Последующие исследования крови выполнялись через 1, 2, 3, 5, 7 и 24 часа после приёма фтора. Моча собиралась натощак, а затем через 3, 5, 7 и 24 часа после фтористой нагрузки. Анализировался объём собранной мочи, а также содержание фторидов в сыворотке крови и моче (табл. 1).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение концентрации ионного фтора в сыворотке крови и моче проводилось фторселективным электродом Orion 96-09 BN с применением буферной системы TISAB II, увеличивающей общую ионную силу исследуемого раствора. Для калибровки иономера использовали стандартные растворы с концентрацией фтора 1,0 и 10 мг/л и рабочие растворы 0,1 и 0,01 мг/л. Все измерения проводились в пластиковой посуде. Каждое измерение выполнялось по два раза, а затем находилось среднестатическое значение. Проверка точности проводилась по методике «известного добавления», при этом среднее аналитическое обнаружение 0,3 мкг фтора, добавленных к 3 мл исследуемой пробы сыворотки или слюны, было 99% (93-105%). Статистическую обработку результатов лабораторных исследований проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel.

Таблица 1

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами обнаружено, что в сыворотке крови «здоровых лиц» концентрация ионного фтора натощак колебалась в пределах 23-88 мкг/л и в среднем составила 44±5 мкг/л; при «кариесе» от 20 до 70 мкг/л (42±5 мкг/л); при «флюорозе» от 26 до 51 мкг/л (40±3 мкг/л). Различия средних значений содержания ионного фтора между тремя группами лиц, исследуемых натощак, оказались статистически недостоверными (Р>0,01). Через 1 час, в ответ на нагрузку фторидами, концентрация ионного фтора в кровеносном русле возросла во всех трёх группах исследуемых лиц. Однако величина и кинетика изменения концентрации ионов была у них различной. В группе «здоровых» лиц концентрация ионов фтора в сыворотке крови в среднем возросла в 5 раз и составила 221±8 мкг/л (значения, характерные для отдельных лиц, колебались в пределах 180-280 мкг/л). При кариесе концентрация ионов фтора возросла в 4 раза и составила 180±8 мкг/л (150-230 мкг/л). Максимальное повышение (в 7 раз) концентрации ионного фтора сыворотки крови через один час после нагрузки фторидами наблюдалось в группе лиц с флюорозом (275±10 мкг/л; диапазон колебаний составил 210-336 мкг/л). В этот период среднестатические показатели, отражающие реакцию организма на поступающий фтор при кариесе и флюорозе, отличались по сравнению с группой лиц со здоровыми зубами, статистически достоверно (Р>0,01).

Через два часа после приёма фторида натрия концентрация ионного фтора в сыворотке крови понизилась во всех группах лиц и составила у «здоровых» 144±7 мкг/л; при «кариесе» - 130±8 мкг/л; при «флюорозе» -157±8 мкг/л. Показатели содержания ионов фтора к этому времени были ещё значительно выше, чем натощак, однако эти различия между группами потеряли статистическую достоверность (Р>0,01). Понижение концентрации ионизированного фтора далее продолжалось во всех группах. К 5 часу исследований показатели концентрации ионного фтора сыворотки крови в группах «здоровые» и с «кариесом» у большинства исследуемых достигли исходных значений. При «флюорозе» эти показатели у одних лиц приблизились к исходным данным лишь по прошествии 7, а у других даже 24 часов.

Почечный клиренс фторидов «здоровых лиц» натощак колебался в пределах 10,3 -78,1 мл/мин и в среднем составил 39,3±3,86 мл/мин; при «кариесе» - от 13,4 до 148,8 мл/мин (51,4±15,2 мл/мин); при «флюорозе» - от 33,8 до 58 мл/мин (43,2±2,3 мл/мин). Различия средних значений клиренса фтора между тремя группами лиц, исследуемых натощак, оказались статистически недостоверными.

Через 3 часа после нагрузки фторидами в группах «здоровые» и «с кариесом» почечный клиренс фтора увеличился достоверно (Р>0,01) по сравнению с исходными значениями и составил соответственно 84,1±4,3 мл/мин (34,7 - 116,2 мл/мин) и 120,4±11,3 мл/мин (78,7-200мл/мин). Почечный клиренс группы лиц с «флюорозом» в этот же период времени изменился незначительно (Р>0,01) и был равен 48,37±4 мл/ мин (31,25 - 62,5 мл/мин). Различия клиренса между отдельными группами оказались в этот период исследования статистически достоверными.

Через 5 часов после приёма фторидов почечный клиренс в группе «здоровые» колебался в пределах 58,5 - 138,7 мл/мин (94±8,8 мл/мин), то есть был достоверно выше по сравнению с исходными значениями, но разница с третьим часом оказалась несущественной. При «кариесе» клиренс фторидов колебался от 54,6 до 182,2 мл/мин (96,9±11,3 мл/мин). Его величина оставалась достоверно выше по сравнению со значениями натощак, но началось снижение экскреции фторидов. При «флюорозе» клиренс фторидов к 5-му часу исследований начал медленно расти в пределах от 31,4 до 88,6 мл/мин (54,7±5,4 мл/мин). Однако его прирост к этому времени всё ещё оставался недостоверным по сравнению с данными, полученными натощак.

Через 7 часов после фтористой нагрузки средние различия почечного клиренса между тремя исследуемыми группами лиц потеряли статистическую достоверность и составили у «здоровых» 91,5±8,1 мл/мин (52,8 - 144 мл/мин); при «кариесе» -88,5±9,4 мл/мин (30 - 135,2 мл/мин), то есть клиренс в группе лиц «с кариесом» продолжал медленно снижаться, а при «флюорозе» клиренс фторидов, наоборот, впервые достоверно возрос по сравнению с исходными данными и в среднем составил 78,8±9,8 мл/мин (27,8 - 134,4 мл/мин).

По прошествии суток с начала проведения исследования клиренс фторидов в группах «здоровые» и «с кариесом» статистически не отличался от исходного уровня. Однако выделение фторидов с мочой (почечный клиренс) в группе лиц «с флюорозом» всё ещё оставалось повышенным по сравнению с остальными группами и со значениями, обнаруженными у них натощак.

ОБСУЖДЕНИЕ

Концентрация фтора в плазме крови, слюне, моче и костной ткани регулируется многочисленными механизмами, среди которых ведущую роль имеют: скорость всасывания фторидов в желудочно-кишечном тракте; клиренс фторидов в костной ткани; почечный клиренс фторидов; гормональная регуляция обмена этого микроэлемента и, вероятно, многие другие причины. Эти механизмы определяют индивидуальную чувствительность организма к влиянию различных доз фторидов, т.е. его толерантность к этому иону.

Обнаруженный нами в сыворотке крови широкий диапазон колебаний концентрации ионизированного фтора (23-88 мкг/л) во всех группах, исследованных натощак, подтверждает наличие у разных лиц весьма разной (индивидуальной) возможности их организма контролировать с помощью вышеперечисленных механизмов содержание этого иона в крови.

Стремительное повышение содержания ионизированного фтора в сыворотке крови (в 4-7 раз через 1 час после приема фторидов per os) в исследуемых нами группах лиц свидетельствует о высокой скорости всасывания этого элемента из желудочно-кишечного тракта.

Смену повышения на быстрое (в промежутке между 1-м и 2-м часом после приёма фторидов) понижение уровня ионизированного фтора биологических жидкостей в ответ на нагрузку фторидами можно объяснить высоким клиренсом фторидов в почках и, по-видимому, костной ткани. Однако возможности организма метаболизировать поступающий фтор, как показали результаты наших исследований, оказались индивидуально различными как в каждой группе исследуемых лиц, так и между группами со здоровыми зубами, кариесом и флюорозом зубов.

Из полученных данных следует, что исследование натощак почечного клиренса фтора не позволяет выявить патогенетически значимых для развития болезней зубов различий в скорости экскреции фторидов с мочой в этих группах лиц.

Однако после приёма фторидов per os в группе лиц «с кариесом» почечный клиренс фторидов намного выше и ионы фтора быстрее, чем у здоровых лиц, выводятся из организма с мочой, в то время как при флюорозе наблюдается обратная ситуация, которая ведёт к задержке фторидов в организме.

Важно обратить внимание на тот факт, что после приёма фторидов per os в группе «здоровых» имелись лица с клиренсом фтора и толерантностью к этому элементу, как при флюорозе, у других они были, как при кариесе.

ВЫВОДЫ

- Исследования концентрации ионного фтора сыворотки крови и почечного клиренса натощак не позволяют выявить различий в метаболизме фторидов при кариесе и флюорозе зубов.

- Широкий диапазон реакции (чувствительности) организма на поступающий фтор характерен для всех исследуемых групп.

- Концентрация ионного фтора сыворотки и его почечный клиренс после нагрузки фторидами отличаются при кариесе и флюорозе зубов: при кариесе концентрация фтора в кровеносном русле повышается минимально и организм быстро теряет с мочой поступивший с пищей фтор, при флюорозе экскреция фторидов замедлена, а содержание ионного фтора в сыворотке достоверно выше.

- Толерантность к фторидам, по сравнению с группой здоровых лиц, при кариесе и флюорозе имеет противоположную направленность, что может являться важным звеном в этиологии и патогенезе этих заболеваний зубов.

- При профилактике кариеса и флюороза необходимо учитывать индивидуально детерминированную клиренсом и другими причинами чувствительность (толерантность) организма к фторидам.

Анализ герметизации фиссур постоянных зубов у детей при проведении санации полости рта

Клюева Л.П., Беляев В.В., Николаева Л.И.
Кафедра стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС,
Тверская государственная медицинская академия, ММУ «Детская стоматологическая поликлиника»

Большое значение в профилактике кариеса зубов имеет масштабное применение фторидов, однако, несмотря на высокую эффективность, фториды, заметно снижая поражаемость гладких поверхностей зубов, в меньшей степени способствуют уменьшению кариозных поражений фиссур и других анатомических углублений. Известно, что наиболее частная локализация кариеса жевательной поверхности постоянных моляров связана с анатомическим строением фиссур, их глубиной, шириной, низким уровнем минерализации после прорезывания и недостаточным омыванием слюной.

Основной прирост кариеса постоянных зубов и быстрое его прогрессирование, особенно жевательной поверхности, отмечается у детей в течение 1-1,5 лет после прорезывания постоянных моляров, когда минерализация ещё не завершена, и в возрасте 6-7 и 11-13 лет (Бальчунене И.А., Омишкявичене Б.К., 1985; Касибина А.Ф., 1987; Кузьмина И.Н., 1996).

Эти данные подтверждают и результаты клинико-эпидемиологических исследований у 6-летних детей г. Твери: распространенность кариеса первых постоянных моляров у них - 39,6±1,52%, интенсивность по индексам КПУ зубов - 0,46±0,03 и КПУ поверхностей - 0,52±0,04. Полное прорезывание первых постоянных моляров было у 80,5±1,24% обследованных детей (Чернигин В.Л., 1997). По данным В.В. Беляева (1998), у 12-летних тверских школьников на боковых зубах преобладает фиссурный кариес, составивший среди всех поражений на молярах 80,23±1,19% и на премолярах - 60,98±7,62%. В группе 15-летних подростков на премолярах в 46,09±4,41% полости располагались на жевательной поверхности, в 32,81 %±4,15% - на жевательно-дистальной, на молярах 76,75±1,03% наблюдался фиссурный кариес.

Приведенные цифры свидетельствуют о том, что даже в условиях оптимального и повышенного (1,5-3,8 мг/л) содержания фторидов в питьевой воде проблема кариеса фиссур остается весьма актуальной. В этой связи методы его профилактики вызывают особый интерес. Наиболее эффективным методом первичной профилактики кариеса жевательной поверхности зубов является герметизация фиссур (Патерсон Р. с со-авт., 1995; Кузьмина Э.М. с соавт., 1997; Кисельникова Л.П., 1998; Федорова Ю.А. с соавт., 1998; Дрож-жина В.А., Абрамова Н.Е., 2000; Аракелян И.Р., 2001; Шугайлов И.А., Хроменкова К.В., Морозова Н.В., 2002).

Целью герметизации является создание на поверхности зуба физического барьера для кариесогенных факторов и ускорение реминерализации эмали в области фиссур при наличии в составе герметика активных соединений фтора.

Материалы для герметизации подразделяются:

1. По способу полимеризации - первое поколение герметиков полимеризовалось ультрафиолетовым излучением; второе поколение основано на химической полимеризации; третье поколение - светоотверждаемые герметики.

2. По объему наполнителя - наполненные, ненаполненные.

3. По содержанию окрашивающих компонентов - прозрачные, окрашенные.

4. По наличию кариестатических элементов - содержащие и не содержащие фториды.

В настоящее время стоматологи в основном используют материалы 3-го поколения - наполненные/ненаполненные, окрашенные, фторидсодержащие, фотополимеры, отвечающие самым современным требованиям.

Выбор методики герметизации фиссур обусловлен доступностью и состоянием фиссуры. Последние подразделяются:

1. По доступности - на открытые, закрытые (Федоров Ю.А., 1996).

2. По состоянию - на здоровые, сомнительные, кариозные (Stephen H.Y. et all., 1988).

Диагностика состояния фиссур затруднена, так как невозможно увидеть ее стенки. Среди диагностических методов наиболее точен метод электрометрии (Иванова Г.Г., Леонтьев В.К., Жорова Т.Н., 1995; Кисельникова Л.П., 1998), однако он еще не нашел широкого применения в клинике.

По технике проведения методики герметизации делятся на:

- неинвазивные - герметизация открытой здоровой фиссуры;

- инвазивные - герметизация сомнительной фиссуры;

- расширенные - герметизация кариозной фиссуры.

Запечатывание фиссур - метод индивидуальной профилактики кариеса. Необходимость (возможность) его проведения определяется посредством профессиональной оценки параметров, характеризующих стоматологический статус конкретного ребенка (Котов Г.А. с соавт., 1998). Многие специалисты полагают, что все дети являются потенциальными кандидатами для герметизации (Simonsen R.Y., 1984; Ripa L.W., 1985). Показаниями для проведения герметизации фиссур являлись:

- здоровые зубы, имеющие глубокие фиссуры и ямки;

- высокая активность кариозного процесса и множественные поражения зубов кариесом;

- здоровые и сомнительные фиссуры в зубах с ограниченным окклюзионным кариесом при наличии разделяющего поперечного гребня;

- неудовлетворительная гигиена полости рта.

Неинвазивную герметизацию фиссур осуществляли по стандартной методике (Патерсон Р. с соавт., 1995; Федоров Ю.А. с соавт., 1996).

При инвазивной герметизации дополнительно проводился этап расшлифовки сомнительной фиссуры копьевидным алмазным бором с последующей оценкой ее состояния.

Методику расширенной герметизации применяли в случае, когда в фиссуре после ее расшлифовки диагностировали кариозное поражение, не превышающее по размерам 1/3 расстояния между щечными и язычными или небными буграми. Расширенная герметизация предусматривала пломбирование кариозной полости стеклоиономерным цементом или стеклоиономерным цементом и композитом (в зависимости от глубины полости) с последующей герметизацией пломбы и прилежащих здоровых фиссур.

Проведен анализ результатов бесплатной герметизации фиссур постоянных зубов герметиками II-III поколения у детей г. Твери при проведении плановой санации полости рта врачами ММУ «Детская стоматологическая поликлиника» в 1998-2000 гг. и в 2000-2002 гг. при оказании платных услуг на основе выкопировок из санационных карт.

В 1998 г. герметизация фиссур проводилась герметиком «Дельтон» (СтомаДент, Россия) химического и светового отверждения, полученным ММУ ДСП от компании «Проктер энд Гембл» в качестве приза за успешное выполнение школьной образовательной профилактической программы. Было загерметизировано 948 первых постоянных моляров, из них 120 «Дельтоном» светового и 828 - химического отверждения. В 1999-2000 гг. герметизация осуществлялась си-лантом «ФисСил» светового и химического отверждения у дошкольников 6-7 лет и первоклассников. Материал светового отверждения применялся при санации полости рта у детей в ДСП, химического - в школьных стоматологических кабинетах.

В 1999 г. «ФисСилом» было запечатано 1890 первых постоянных моляров, из них 420 зубов силантом светового отверждения, 1470 - химического. В 2000 г. запечатано 3484 зуба, из них 1081 - фотогерметиком, 2403 - химическим материалом. Таким образом, за три учебных года у 4181 ребенка было загерметизировано 6322 зуба, из них 1621 (25,6%) - герметиком светового отверждения и 4701 (74,4%) - герметиком химического отверждения.

В 1998-1999 гг. у детей в возрасте 6-8 лет проводилось запечатывание фиссур только первых постоянных моляров. С 2000 года начали проводить герметизацию вторых постоянных моляров у школьников 11-12 лет и премоляров - у детей в возрасте 9-10 лет.

Герметизация фиссур по группам зубов выглядела следующим образом: у 4070 детей была проведена герметизация первых постоянных моляров - 6197 зубов (97%), у 93 школьников загерметизировано 111 вторых моляров и у 8 - 13 премоляров. По технике проведения в 6168 зубах (97,6%) была осуществлена неинвазивная и в 154 (2,4%) - инвазивная методика герметизации.

Таким образом, при проведении плановой санации полости рта наиболее часто герметизация фиссур проводилась в первых постоянных молярах (97%) у детей 6-7 лет (98%) герметиками химического отверждения (74,4%).

Результаты герметизации фиссур прослежены в 5438 зубах. Отсутствие герметика выявлено в 1132 зубах (20,8%), в 942 зубах (17,3%) развился кариозный процесс.

Такие неудовлетворительные, по сравнению с данными литературы, результаты герметизации можно объяснить рядом причин. Прежде всего, это плохие условия работы на изношенном оборудовании школьных стоматологических кабинетов, при отсутствии слюноотсосов, воздушных пистолетов, что обусловливает трудность сохранения поверхности эмали сухой до нанесения герметика. В этом кроется главная причина неудач. Не меньшее значение могли иметь некачественная предварительная очистка операционного поля, несоблюдение времени кондиционирования эмали, неправильное внесение герметика в фиссуру.

Наша страна по масштабам профилактических мероприятий с запечатыванием фиссур значительно отстает от тех стран, где герметизация фиссур является неотъемлемой частью общегосударственных программ по профилактике кариеса и где добились значительных успехов в этой области. Из-за относительно высокой стоимости, отсутствия этого вида помощи в программе обязательного медицинского страхования герметизация фиссур медленно внедряется в практику бюджетного сектора практического здравоохранения России.

В последние годы интерес к герметизации фиссур, как методу индивидуальной первичной профилактики кариеса, появился не только у стоматологов, но и у родителей, которые стремятся сохранить зубы своих детей здоровыми. С 2000 г. в ММУ ДСП герметизация фиссур проводится и на платной основе. Мы произвели анализ проведенной герметизации за 2000-2002 гг. Обработаны 180 амбулаторных карт детей в возрасте от 5 до 16 лет, у которых была проведена герметизация 400 моляров. Использование того или иного вида герметика было связано как с показаниями по применению, так и с экономическими возможностями родителей. Силанты распределялись следующим образом: «ФисСил-С» - 83,5%, стеклоиономерные цементы 9,5%, «Дельтон-С» - 1,25%, прочие (эмаль-герметизирующий ликвид, фтористые цементы, стомалит) - 5,25%. Герметизацию проводили по стандартной методике. Было загерметизировано 264 зуба на нижней челюсти (66%) и 136 зубов на верхней челюсти (34%), которые распределялись следующим образом: 16 - 64 (16%); 26 - 66 (16,5%); 36 - 129 (32,3%); 46 - 127 (31,8%) 17 - 3 (0,75%); 37-47 - по 4 зуба (1%), т.е. чаще всего герметизировались фиссуры 36, 46 зубов (64,1%).

При анализе результатов через 6 месяцев после проведения герметизации материал сохранился в 96,9%, через 12 месяцев - в 87,4%; через 18 месяцев - в 80,3% зубах. Неудовлетворительные результаты отмечались в основном в период от 6 до 12 месяцев при герметизации фтористыми и стеклоиономерными цементами, что выражалось в отколах, выпадении герметика, развитии кариозного процесса. Мы считаем, что причинами неудовлетворительных результатов являлись вид герметика, нарушение методики герметизации и безответственное отношение родителей к контрольным посещениям стоматолога.

Нами также был обобщен опыт герметизации фиссур постоянных зубов в условиях негосударственной стоматологической клиники. Исходя из клинического опыта, мы расширили возрастные показания и проводили запечатывание фиссур также у подростков и взрослых с высоким риском развития кариеса зубов: при ортодонтическом лечении брекет-системой, высоком КПУ, в зубах с глубокими фиссурами, при мотивированной просьбе пациента. Перед герметизацией у детей в присутствии родителей проводили профессиональную гигиену полости рта, объясняли цель и этапы запечатывания фиссур (гарантия спокойного поведения пациента), необходимость дальнейших профилактических мероприятий и регулярного контроля зубов, покрытых герметиком. В 2000-2002 гг. у 226 пациентов было проведено запечатывание фиссур 484 постоянных зубов (302 первых моляра, 154 вторых моляра, 28 премоляров) светоотверждаемыми герметиками Fissurit (Voco) - 180 зубов, Fissurit F (Voco) - 230 зубов, Baritone - L3 (США) - 74 зуба. В 342 зубах была простая герметизация, в 98 - инвазивная, в 44 - расширенная.

Применяемые силанты являются герметиками третьего поколения, ненаполненными (окрашенными); обладают исключительной текучестью, позволяющей легко проникать в самые глубокие фиссуры и запечатывать их; имеют хорошую адгезию, достаточную прочность и устойчивость к износу, низкий расход материала. Fissurit F, Bariton L3 содержат в своем составе активный фторид, который отдают в течение нескольких месяцев, укрепляя структуру эмали (не применялись при флюорозе зубов). Белый цвет силанта облегчал контроль в ходе аппликации и давал возможность проверить его присутствие при повторных осмотрах. Эффективность герметизации определяли при осмотрах пациентов по ретенции силанта на поверхности зуба и редукции кариеса каждые 6 месяцев. При частичной утрате силанта в интактных фиссурах проводили повторную герметизацию.

Клиническая оценка результатов герметизации фиссур постоянных зубов у детей подтвердила высокую эффективность этого метода. Через три года герметик полностью сохранялся на 95% зубов. Среднегодовой прирост числа кариозных зубов составил всего 0,15±0,02 на одного ребенка в зубах с частичной потерей силанта, чаще в дистальной фиссуре вторых верхних моляров.

Таким образом, герметизация фиссур постоянных зубов - это современный метод первичной профилактики кариеса зубов у детей, который, независимо от места его проведения, является частью комплексной профилактики стоматологических заболеваний.

Восприятие цвета собственных зубов тверскими школьниками

Митина В.Е., Беляев В.В.
Кафедра стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС,
Тверская государственная медицинская академия

Многие пациенты хотят выглядеть более привлекательными путем улучшения улыбки, некоторые ее считают стандартом успеха и нормой респектабельности. Было бы неверным недооценивать важность обаятельной улыбки и ее положительное влияние на самовосприятие личности. Вместе с тем не следует преувеличивать привлекательность улыбки - эстетика субъективна. Необходимо ли иметь красивую улыбку? В настоящее время существуют противоречивые мнения по данному вопросу. Одни авторы считают, что вид лица и зубов оказывает сильное влияние на молодых людей и на их предпочтения в выборе друзей. Другие авторы, напротив, не видят никакой взаимосвязи между физической привлекательностью и ее восприятием окружающими.

Цель работы - получение информации посредством социологического исследования о степени удовлетворенности школьников цветом собственных зубов и потребности в его улучшении.

Проведено анкетирование 406 тверских школьников в возрасте 11-17 лет. Нижняя возрастная граница определена исходя из адекватности полученных ответов при проведении «пилотного» опроса. Мальчиков и девочек было примерно одинаковое количество (соответственно 198 и 208). Среди прочих вопросов анкеты были следующие: «Удовлетворены ли Вы цветом зубов?» (вопрос 1); «Есть ли у Вас желание улучшить цвет зубов?» (вопрос 2); «Является ли красивая улыбка «визитной карточкой» человека, свидетельством его благополучия?» (вопрос 3).

Опрос выявил, что значительная часть школьников не удовлетворена цветом собственных зубов. При разбросе значений от 32,31% до 40,75% средняя величина составила 35,43%. Это означает, что в среднем каждый третий ученик не доволен цветом передних зубов, причем возрастная кривая характеризуется стабильностью ответов в возрасте 11-14 лет и ростом показателя у школьников 15-17 лет. Таким образом, анализ ответов в общей группе показал, что процент детей, недовольных цветом собственных зубов, практически не меняется до 14-летнего возраста и составляет в среднем 32,76%, а затем возрастает до 40,75% (17 лет) при среднем значении 38,98%.

Более информативным оказался раздельный анализ ответов в группах мальчиков и девочек, который выявил заметные различия в показателях. При общей распространенности отрицательных ответов (34,30%) было выявлено, что с возрастом расхождение во мнении возрастает. Начиная с 13-летнего возраста, наметились две противоположных тенденции. В группе мальчиков отмечено двукратное снижение распространенности лиц, недовольных цветом собственных зубов с 20% (13 лет) до 11,11% (17 лет). Наоборот, в группе девочек выявлен существенный рост показателя с 12,31 % (13 лет) до 29,64% (17 лет), т.е. рост в 2,4 раза. Таким образом, в 17-летнем возрасте сорок подростков из ста испытывают неудовлетворенность цветом зубов, при этом соотношение составляет 1:3, т.е. на 10 мальчиков приходится 30 девочек.

При анализе ответов на второй вопрос выяснился интересный факт: школьников, желающих изменить цвет зубов в лучшую сторону, оказалось значительно больше, чем недовольных их цветом. Каждый второй опрошенный ученик имел желание обладать более красивыми зубами. Независимо от возраста, показатель был очень стабильным и составил в среднем 53,03%.

Неизменными остались внутригрупповые тенденции. Начиная с 13-летнего возраста, все больше девочек хотят улучшить цвет зубов. Если в седьмом классе ответили утвердительно только 18,42% опрошенных, то в 11 классе - уже 44,44%.

Таким образом, отмечается аналогичная кратность динамики показателя, как в первом случае (первый вопрос) - 2,4 раза, что свидетельствует о закономерности ответов. В группе мальчиков, наоборот, начиная с 14 лет, отмечается резкое падение числа желающих иметь более красивые зубы. За три года показатель понижается в 5 раз: с 36,66% (14 лет) до 7,41% (17 лет). Таким образом, из каждой сотни городских старшеклассников около половины высказали пожелание улучшить цвет своих зубов, причем основную массу среди последних составили девочки - 30-45 человек. Большинство опрошенных детей и подростков (63,17%) согласились с мнением, что красивая улыбка является своеобразной «визитной карточкой» человека, косвенным мерилом его благополучия.

Так же, как и в предыдущих случаях, мнения мальчиков и девочек по третьему вопросу разделились. В группе мальчиков отмечены более стабильные показатели, причем наибольший процент положительных ответов выявлен именно у 13-летних школьников - 41,54%, наименьший - у 17-летних - 7,41%. У девочек резкий скачок утвердительных ответов наблюдается с 14 до 17 лет (соответственно 25% и 51,85%). Среди учеников одиннадцатого класса шесть из десяти опрошенных считают, что между красивыми зубами, улыбкой и социальным статусом человека существует взаимосвязь. При этом необходимо отметить, что пять человек из шести - девочки.

Согласно полученным результатам, около трети школьников 7-11 классов не удовлетворены цветом своих зубов. Однако, учитывая характер ответов на второй вопрос, можно предположить, что на самом деле распространенность «неудовлетворенности» выше и достигает в среднем 50%. Иными словами, каждый второй школьник не очень доволен цветом зубов и желает изменить его в лучшую сторону. Еще больше тех, кто признает социальные преимущества эстетичной, привлекательной улыбки, - таковых около 63%. Полученные цифры сравнимы с данными специалистов американской академии косметической стоматологии, выявившими, что половине населения страны не нравится собственная улыбка, а 75% опрошенных признали взаимосвязь между привлекательностью улыбки и успехом в карьере.

Необходимо отметить, что для девочек рассматриваемая проблема оказалась более значимой, причем с возрастом ее острота усугублялась. Возраст 13-14 лет, с которого в большинстве случаев начинаются расхождения во мнении, можно назвать рубежным. Именно с этого периода наблюдается устойчивый рост показателей в группе девочек и падение в группе мальчиков, что свидетельствует о более внимательном отношении первых к своей внешности, и, в частности, к цвету зубов. Стремление обладать красивой улыбкой также чаще встречается среди девочек старшей возрастной группы. Несомненно, что определённую часть школьников, неудовлетворенных своими зубами, составляют дети и подростки с флюорозом зубов, особенно выраженными его формами. Изучение данной проблемы является предметом наших дальнейших исследований.

Суриков А.Н., Максимова В.В., Зернов А.В.
Кафедра стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС,
Тверская государственная медицинская академия

Актуальной проблемой детской стоматологии продолжает оставаться большая распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у детей всех возрастов.

Ортодонтическое лечение - это длительный процесс, который продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. Следует отметить, что значительное число пациентов находится в том возрасте, когда очень активно идет процесс созревания эмали зубов. Зубной налет, накапливающийся на твердых тканях зубов и ортодонтической аппаратуре, обладает кариесогенным действием, вызывая деминерализацию эмали и в дальнейшем кариозные разрушения зубов.

Высокий уровень гигиены полости рта является одним из ведущих факторов экзогенной профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта. Особое значение гигиена полости рта имеет у пациентов, проходящих ортодонтическое лечение на несъемной технике, так как она затрудняет самоочищение полости рта и способствует аккумуляции зубного налета. Доказано, что в период ортодонтического лечения распространенность и интенсивность течения кариозного процесса и воспалительных процессов в пародонте значительно выше, чем у лиц с нормальным прикусом и неносящих ортодонтическую аппаратуру (Каламкаров Х.А. и др., 1972; Корень В.Н., 1973; Пахомов Г.Н., 1982).

Для количественной и качественной оценки гигиены полости рта в стоматологии применяется ряд гигиенических индексов (ГИ). Наиболее часто используют ГИ по Федорову-Володкиной (1971) и ГИ по Грину-Вермильону (ИГР - У, OHI - S) (1964).

В то же время в специальной литературе упоминается и индекс эффективности гигиены полости рта - РНР (Podshadley, Haley, 1968), однако данных по его применению для учета гигиены полости рта у ортодонтических пациентов не встречалось.

Целью нашего исследования было изучение гигиены полости рта у ортодонтических пациентов с брекеттехникой по индексу РНР и сравнение его с общепринятым в стоматологической практике индексом ИГР - У по объективности оценки гигиены полости рта.

Нами обследовано 56 ортодонтических пациентов, проходящих лечение на брекет-технике в возрасте от 9 до 28 лет. В ходе исследования у каждого из них определялась гигиена полости рта по индексам ИГР - У и РНР, состояние десневого края по индексу РМА, а также проводилось анкетирование по применению ими дополнительных предметов и средств гигиены. Следует отметить, что зубного камня при определении ИГ по Грину-Вермильону обнаружено не было, так как пациенты перед наложением брекет-техники проходили все этапы подготовки и находились на диспансерном наблюдении у стоматолога-терапевта. Все пациенты были разделены на 3 возрастные группы (1-я группа - 9-13 лет, 2-я группа - 14-16 лет, 3-я группа - 17 лет и старше). Выявлено, что средние значения ИГ и РМА в возрастных группах колебались в небольших пределах и мало отличались от средних значений в совокупности. Так, в целом по выборке среднее значение ИГР - У равнялось 0,97, что соответствует удовлетворительному уровню гигиены. Среднее значение РНР составило 1,87, что соответствует неудовлетворительному уровню гигиены полости рта. Среднее значение РМА составило 27,42%, что соответствует легкому гингивиту (таблица).

Индекс РНР предусматривает дифференцированную оценку исследуемых поверхностей коронки зуба по сравнению с критериями оценки гигиены полости рта по индексу И ГР - У, что актуально для пациентов с несъемной ортодонтической аппаратурой. Наличие на зубах брекетов с фиксированной ортодонтической дугой затрудняет очистку их от зубного налета.

Сильно затруднена очистка придесневого и мезиодистальных сегментов (участка коронки зуба между брекетом и десной, а также в проекции ортодонтической дуги). Сам брекет имеет сложную поверхность и труднее очищается от налета, чем эмаль зуба. Посегментная оценка зубного налета позволяет произвести индивидуальный подбор предметов и средств гигиены полости рта для ортодонтических пациентов и сделать выводы об уровне мануальных навыков пациентов и тщательности выполнения ими процедуры чистки зубов. Наличие зубного налета на брекете, под ортодонтической дугой или в пришеечной области является показанием к использованию специальных щеток (однопучковой щетки или щетки Oral-B Ortho), щеток с силовым выступом, флоссов, ёршиков.

По данным анкетирования, специальные зубные щетки использовали 63,2% обследованных пациентов, 42% использовали ершик, 25% употребляли жевательную резинку, 12% использовали зубную нить, 11% использовали ополаскиватель для полости рта.

В настоящее время активное развитие ортодонтии, связанное с применением новейших конструкций, изменило положение врача-ортодонта. Необходимость высокого уровня гигиены полости рта, как составляющей успеха ортодонтического лечения, требует от него знаний по профилактике основных стоматологических заболеваний, фармакологии лечебно-профилактических средств, специальных методов обследования пациентов. В ортодонтических кабинетах и центрах должны решаться новые организационно-методические задачи по созданию условий для практического применения профилактических схем и методов. Необходимо обучение пациентов методам гигиенического ухода за полостью рта и ортодонтической аппаратурой. Одновременно необходим контроль за осуществлением комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Таким образом, настоящее исследование показало большие возможности использования индекса РНР для анализа гигиенической ситуации в полости рта (возможность оценки зубного налета посегментно, оценки мануальных навыков пациента), в практическом применении - для оценки гигиены полости рта у орто-донтических пациентов, а также для индивидуального подбора дополнительных предметов и средств гигиены полости рта.

Таблица

Классификация деформаций средней зоны лица после устранения врожденных расщелин верхней губы и неба

Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н.
Кафедра стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС,
Тверская государственная медицинская академия

Лечение пациентов с врожденными расщелинами лица, сопровождающимися зубочелюстными аномалиями и деформациями, является одной из сложнейших задач современной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Многообразие клинических проявлений деформаций средней зоны лица и факторов, влияющих на их возникновение, продолжительность и трудности лечения, неустойчивость результатов, делают актуальным и необходимым их дальнейшее изучение и совершенствование способов лечения.

Предложенные отечественными хирургами классификации деформаций верхней губы и носа (Новоселов Р.Д., 1972; Козин И.А., 1996; Виссарионов В.А., 1997 и др.) не полностью отражают изменения всех структур среднего отдела лица или перегружены буквен- ными и цифровыми значениями.

Нами предложена классификация клинических проявлений деформаций среднего отдела лица, учитывающая выраженность изменений костных, хрящевых и мягкотканных структур.

Классификация деформаций средней зоны лица после устранения врожденных расщелин верхней губы и неба

I. Деформация верхней челюсти

Микрогнатия:
A. Односторонняя
Б. Двусторонняя
B. Гипоплазия межчелюстной кости
Г. Дефект альвеолярного отростка
а) Односторонний
б) Двусторонний

II. Деформации нижней челюсти

1. Макрогнатия
2. Микрогнатия
3. Прогнатия

III. Деформации верхней губы

1. Кожной части
A. Рубцовые деформации
а) односторонняя
б) двусторонняя
Б. Нарушение формы фильтрума
B. Нарушение формы «белого валика» в области рубца
2. Красной каймы
A. Нарушение формы лука Купидона
Б. «Свистящий дефект»
B. Асимметрия красной каймы
Г. Дефект центрального отдела
3. Нарушение непрерывности круговой мышцы рта
A. В верхнем отделе
Б. В нижнем отделе
B. По всей высоте губы
4. Вестибулярного пространства
A. Соустье с полостью носа по переход ной складке
а) одностороннее
б) двустороннее
Б. Мелкое
B. Отсутствует

IV. Деформации носа

1. Кончика
А. Асимметрия
Б. Уплощение
а) за счет расширения куполов крыльных хрящей
б) за счет укорочения колумеллы
2. Крыльев носа
A. Асимметрия
Б. Уплощение
B. «Гребневидная складка»
Г. Гипоплазия хряща
Д. Дефицит носовой слизистой оболочки
Е. Стеноз носового отверстия
3. Оснований крыльев носа
A. Асимметрия
Б. Гипоплазия
B. Расширение ноздри
4. Носовой перегородки
А. Хрящевого отдела
Б. Хрящевого и костного отдела
5. Спинки носа
А. Хрящевого отдела
Б. Хрящевого и костного отдела

V. Небо

1. Дефекты твердого неба
2. Дефекты мягкого неба
3. Недостаточность небно-глоточного за твора
A. Укорочение мягкого неба
Б. Малоподвижность мягкого неба из-за рубцовой деформации
B. Расширение среднего отдела глотки
Г. Рубцовая деформация задней стенки глотки
Д. После фарингопластики

В зависимости от выраженности клинических проявлений все деформации средней зоны лица разделены на семь групп, определяющих степень анатомических и функциональных нарушений:

I степень - деформация верхней губы за счет рубцов, не сформирована колонка фильтрума на стороне расщелины, нарушение формы «лука Купидона», одно- или двустороннее уплощение кончика носа.

II степень - дефицит тканей верхней губы, «свистящий дефект» в области красной каймы, деформации губы, возникающие при мимических движениях, одно- или двустороннее уплощение крыльев носа, искривление носовой перегородки без нарушения дыхания.

III степень - ограничение подвижности верхней губы, мелкое преддверие полости рта, резкое укорочение колумеллы, искривление хрящевой части носовой перегородки с нарушением функции дыхания, незначительная деформация верхнечелюстного зубного ряда из-за наличия дефекта альвеолярного отростка, дефект твердого и мягкого неба.

IV степень - искривление хрящевого и костного отделов носовой перего родки с нарушением функции дыха ния, стеноз носового отверстия, сужение верхнечелюстного ряда, верхняя ретрогнатия, недостаточность небно-глоточного затвора.

V степень - искривление костно-хрящевой спинки носа, «горбатый нос», верхняя микрогнатия.

VI степень - верхняя микрогнатия, нижняя макрогнатия.

На основе проведенных клинических исследований разработаны и внедрены в практику стандарты комплексного лечения пациентов с деформациями средней зоны лица:

I степень - вторичная ринохейлопластика.

II степень - вторичная ринохейлопластика, реконструкция круговой мышцы рта.

III степень - углубление преддверия полости рта, ортодонтическое лечение, устранение дефекта неба, костная пластика альвеолярного отростка, вторичная ринохейлопластика с удлинением колумеллы, возможно, пластика лоскутом с нижней губы по Abbe.

IV степень - фрагментарная остеотомия верхней челюсти и ее ортодонтическое расширение, фарингопластика, вторичная ринохейлопластика с устранением стеноза носового отверстия.

V степень - остеотомия верхней челюсти, ринохейлосептопластика с остеотомией костей носа.

VI степень - остеотомии верхней и нижней челюстей.

Таким образом, предложенная классификация, учитывающая деформации всех структур средней зоны лица при врожденных расщелинах верхней губы, позволила разделить их по степени тяжести и предложить стандарты комплексного лечения данной группы пациентов.

Результаты маркетингового исследования, проведенного для выяснения спроса населения г. Твери на предлагаемую стоматологическую услугу

Аркатов Г.А., Бобров Д.В., Лавриков В.Г., Лавриков С.В.
Кафедра стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС,
Тверская государственная медицинская академия

Цель. Проведенное маркетинговое исследование определяет отношение покупателей к оказываемой услуге, оптимальные сегменты позиционирования услуги, узнаваемость продвигаемого товара на рынке медицинских услуг. Потенциальный потребитель сам выбирает визуальный ряд, основываясь на предоставляемых заказчиком материалах.

Методы. Маркетинговое исследование проводилось силами кружковцев СНО кафедры стоматологии детского возраста ТГМА методом «устного опроса». При этом использовались такие «эмоциональные стимулы», как просьба («ответьте на несколько вопросов, задаваемых нашей фирмой») и противоположность пола интервьюера и респондента. Данный метод опроса был выбран по той причине, что некоторые вопросы требовали дополнительного разъяснения или комментария.

Механизм реализации. Интервьюер устно задает вопросы анкеты, при этом помимо ответа респондента фиксирует и эмоциональную реакцию на вопрос. Было опрошено 85 человек разных возрастных групп, уровня дохода, рода деятельности. В половине случаев интервьюеру приходилось комментировать вопросы, разъясняя их сущность респонденту, например, объяснять значение слова «брекеты» и эффект от их использования. По окончании беседы интервьюер фиксировал ответы респондента на бумажном носителе.

Опрос проводился с использованием «закрытого» типа вопросов. «Закрытый» тип вопроса - это жесткий вариант вопроса с ограниченным количеством (ве личина семантического дифференциала) вариантов ответа по ряду дискретных или непрерывных показателей. Использование вопросов «закрытого» типа позволяет сократить время ответа на вопрос, а наличие подсказки в самих ответах помогает лучше понять задаваемый вопрос.

Данные, полученные в ходе проведения опроса:

Пол:

33% опрошенных - мужчины, 67% - женщины.

Возраст:

24,7% (76% - женщины, 24% - мужчины) - подростки от 14 до 17 лет;

28,2% (79% - женщины, 21% - мужчины) - молодежь от 18 до 24 лет;

10,5% (22% - женщины, 78% - мужчины) - молодежь от 25 до 30 лет;

24,7% (50% - женщины, 50% - мужчины) - средний возраст от 31 до 59 лет;

11,9% (100% - женщины) - девочки до 14 лет.

Сфера деятельности:

9,41% (25% - женщины, 75% - мужчины) - служащие;

7% (33% - женщины, 67% - мужчины) - рабочие;

11,76% (40% - женщины, 60% - мужчины) - частные предприниматели;

36,4% (76% - женщины, 24% - мужчины) - школьники;

28,2% (71% - женщины, 29% - мужчины) - студенты;

2,35% (100% - женщины) - безработные;

4,8% (100% - женщины) - пенсионеры.

Ежемесячный уровень дохода:

42,35% (76% - женщины, 24% - мужчины) - до 3000 рублей;

42,35% (62% - женщины, 38% - мужчины) - от 3000 до 6000 рублей;

11,76% (40% - женщины, 60% - мужчины) - от 7000 до 15000 рублей;

3,54% (100% - мужчины) - свыше 15000 рублей.

1. На вопрос: «Слышали ли Вы когда-нибудь слово «брекет»?

37,6% (40% - женщины, 60% - мужчины) ответили отрицательно;

52,94% (71% - женщины, 29% - мужчины) ответили положительно;

9,41% (62% - женщины, 38% - мужчины) сказали, что слово знакомое, но что именно оно означает, они не знают.

2. После этого вопроса опрашиваемым предоставлялся на глядный материал и на вопрос: «Знаете ли Вы, что это такое?»

69,41% (69% - женщины, 31% - мужчины) ответили положительно;

30,58% (48% - женщины, 52% - мужчины) ответили отрицательно.

3. На вопрос: «Какое название является наиболее привычным?»

38,8% (65% - женщины, 35% - мужчины) ответили, что привычнее название «пластинка»;

21,2% (44% - женщины, 56% -мужчины) ответили, что это «скоба»;

40% (71% - женщины, 29% -мужчины) опрашиваемых ответили «брекет».

4. Брекеты необходимы:

41,1% (69% - женщины, 31% - мужчины) считают, что это нужно для здоровья;

49,4% (69% - женщины, 31% -мужчины) - для красоты зубов;

9,5% (60% - женщины, 40% -мужчины) уверены, что это модно.

5. Далее выяснялась степень важности ровных зубов во внешнем облике человека:

60% (76% - женщины, 24% -мужчины) считают, что это основа красоты;

29,4% (48% - женщины, 52% -мужчины) ответили: «Красиво, но не принципиально»;

10,6% (33% - женщины, 67% -мужчины) считают, что не имеет никакого значения.

6. Правильный прикус для Вас:

55,39% (65% - женщины, 35% - мужчины) считают, что это основа красоты;

32,9% (48% - женщины, 52% -мужчины) ответили: «Красиво, но не принципиально»;

11,71% (33% - женщины, 67% - мужчины) считают, что не имеет никакого значения.

7. На вопрос: «Согласны ли Вы терпеть неудобства ради красоты и здоровья зубов?»

70,5% (70% - женщины, 30% - мужчины) ответили «да»;

14,2% (33% - женщины, 67% - мужчины) ответили «нет»;

15,3% (69% - женщины, 31% - мужчины) не знают.

8. Ради исправления прикуса или неправильного положения зубов готовы заплатить следующие суммы:

21% (72% - женщины, 28% -мужчины) до 1500 рублей;

18,8% (69% - женщины, 31% - мужчины) от 1500 до 3000 рублей;

34,4% (58% - женщины, 42% - мужчины) от 3000 до 6000 руб лей;

12,9% (55% - женщины, 45% - мужчины) от 6000 до 10000 руб лей;

12,9% (45% - женщины, 55% - мужчины) свыше 10000 рублей.

Представляет интерес сравнение наших данных с данными, полученными в результате аналогичного исследования, проведенного в г. Калининграде (областном) (табл. 1).

В результате маркетингового исследования были определены следующие сегменты клиентов стоматологической клиники по возрастному признаку (табл. 2).

По результатам проведенного маркетингового исследования можно сделать следующие выводы:

- Почти половине опрошенных иностранное слово «брекеты» не знакомо; даже женщины, интересующиеся новинками медицины, не вспомнили значение этого слова. Поэтому необходимо, используя все виды рекламы, давать поясняющую информацию с визуальным рядом.

- После подробного объяснения интервьюера и демонстрации наглядных материалов еще 31% опрашиваемых вспомнили слово и область применения брекетов.

- Почти половине респондентов название «пластинка» более знакомо, хотя с медицинской точки зрения это не совсем одно и то же, что и брекеты. Еще 21,2%, в основном мужчины, предпочитают название «скоба», видимо, более запоминающееся для людей с техническим складом ума.

- Респонденты согласились с тем, что использование брекетов в случае необходимости имеет огромное значение для здоровья и красоты зубов, причем некоторые считают, что это модно. Культ красивых зубов, пришедший к нам с запада, правильный прикус и ровные зубы считаются неотъемлемым признаком красоты, хотя 29,4% все еще считают, что это не принципиально во внешнем облике человека. Почти 40% опрашиваемых полагают, что и прикус, и ровные зубы не имеют никакого значения для красоты человека.

- Ради красоты и здоровья зубов 70% опрашиваемых, в основном женщины, согласны терпеть неудобства, какие неминуемо повлечет за собой использование брекетов, но платить за это большие деньги согласны немногие. Сумма, которую люди готовы отдать за лечение, в основном составляет от 3000 до 6000 рублей.

Целевой аудиторией стоматологической клиники «Нормодент» являются дети и подростки. Неоднозначность этой ситуации заключается в том, что желание пользоваться услугами по выправлению прикуса или зубов может исходить как от родителей, так и от ребенка. Учитывая достаточную дороговизну продукта для жителей Твери со средним уровнем доходов и возможную альтернативу в виде традиционных пластинок и скоб, предлагаемых стоматологическими клиниками, родители могут быть против брекетов. В этом случае необходимо пробудить в ребенке желание исправить зубы. Стимулом будет представление брекетов как элемента детского престижа и уверенность родителей в абсолютной эффективности лечения.

Возможна иная ситуация. Обеспеченные родители будут за установку брекетов, тогда как ребенок не захочет испытывать неудобство и отличаться от сверстников. В таком случае на помощь родителям должен прийти лечащий врач, который доходчиво и на примере объяснит ребенку необходимость установки брекетов. Реклама, в свою очередь, должна поддерживать имидж модной и полезной услуги.

Для расширения целевой аудитории - привлечения молодежи 18-23 лет и людей среднего возраста - нужно применять более информационно-содержательные рекламные методы. Это могут быть брошюры, рекламные статьи в газетах и журналах, заметки в специализированных изданиях, Помимо этого необходима информационная поддержка на телевидении и в наружной рекламе.

Ценовая политика при оказании такой дорогостоящей услуги должна быть очень гибкой. Возможно, использование кредита или дробления суммы на составные части, естественно, при сохранении гарантий оплаты.

Таблица 1

Таблица 2

Дистализация первых постоянных моляров верхней челюсти при помощи техники Wilson

Бобров Д.В., Чумаков А.Н., Чернигин А.В., Шрестха Ситу
Кафедра стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС,
Тверская государственная медицинская академия

Проблема зубочелюстных аномалий II класса, связанных либо с дистальной окклюзией, либо с двусторонним укорочением верхнего зубного ряда, которое развивается, как правило, вследствие раннего удаления молочных зубов и отсутствия последующего протезирования, до сих пор остается достаточно актуальной из-за высокой распространенности данного вида аномалий. Кроме того, симптоматическое лечение, наиболее оптимальное и эффективное в постоянном прикусе, как правило, сопровождается сокращением верхнего зубного ряда. При этом пациент лишается довольно часто абсолютно интактных первых постоянных премоляров. Такой исход не устраивает определенную часть пациентов. При этом следует отметить, что симптоматическое лечение не является идеальным. Врач-ортодонт восстанавливает эстетику, но соотношение зубных рядов по II классу Энгля при этом все равно сохраняется.

Оптимальным является патогенетическое лечение. Разработка различных методов и средств данного лечения ведется постоянно. В настоящее время предложено достаточно много различных ортодонтических конструкций (съемных и несъемных), решающих задачи дистального перемещения боковых зубов верхней челюсти и нормализации соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении.

Нам бы хотелось остановиться на одной из таких методик, заслуживающих, по нашему мнению, более пристального внимания. Она разрабатывалась на протяжении нескольких десятилетий американскими ортодонтами Wilson, отцом, а впоследствии сыном. У нас в России эта методика появилась несколько лет назад. Данный метод ортодонтического лечения направлен на дистальное перемещение боковых зубов верхней челюсти. При этом нет необходимости в сокращении размеров верхнего зубного ряда, а лечение носит патогенетический характер - восстанавливается соотношение зубных рядов по I классу Энгля.

Основным элементом здесь является специальная мультидистальная, или, другими словами, дистализирующая дуга, устанавливаемая на верхнюю челюсть. Она имеет различный диаметр. В дистальных участках диаметр других - 0,040, в переднем отделе - 0,022. Активным элементом дуги являются омега-стопоры, расположенные перед первыми постоянными молярами. В области клыков к дуге припаяны специальные крючки.

Опорными зубами при фиксации мультидистальной дуги являются первые постоянные моляры верхней челюсти. Они покрываются ортодонтическими кольцами, на вестибулярную поверхность которых припаиваются специальные замки, состоящие из 2-х трубок: гингивальной - для установки мультидистальной дуги и окклюзионной - для установки обычной дуги, применяемой при лечении на брекет-технике. Причем обязательным условием корпусного дистального перемещения первых постоянных моляров верхней челюсти является фиксация мультидистальной дуги в гингивальной, а не в окклюзионной трубке замка.

Активным элементом мультидистальной дуги является омега-стопор, расположенный перед первыми постоянными молярами верхней челюсти. Медиальный край стопора припаян к дуге, а дистальный является подвижным и свободно скользит по дуге.

Другим обязательным элементом этой методики является лингвальная дуга на нижнюю челюсть. Ее применение необходимо для предупреждения перемещения и наклона нижних первых моляров. Фиксация этой дуги осуществляется при помощи специальных лингвальных замков с вертикальным пазом. На самой дуге имеются специальные замковые приспособления, жестко фиксирующие дугу в замках.

Автор методики утверждает, что она позволяет проводить дистализацию на 2 мм в месяц. Техника обеспечивает корпусное перемещение зубов. Аномалия II класса может быть ликвидирована за 16-18 месяцев. У растущих пациентов процесс дистализации проходит быстрее. Однако при использовании данной методики надо учитывать расположение коронок 7-х зубов. Если они расположены на уровне корней первых моляров, то в процессе дистализации получится их щечное прорезывание. Поэтому в данном случае целесообразно подождать прорезывания 7-х зубов, а зате м начинать дистализацию.

После принятия решения о лечении пациента на технике Wilson обязательно делается ортопантомограмма. На ней определяют наличие третьих моляров и положение вторых моляров верхней челюсти. При наличии третьих моляров перед фиксацией техники их удаляют. Положение вторых моляров важно потому, что их мезиальный наклон является противопоказанием к применению техники Wilson.

После снятия оттисков и изготовления контрольно-диагностических моделей производится определение типоразмера мультидистальной дуги. Для этого используется специальная линейка. Размер определяется по вестибулярной поверхности зубов от мезиального края щечной трубки на первых постоянных молярах. На дуге - от дистального края раскрытого омега-стопора. Производитель (фирма RMO-США) выпускает 7 типоразмеров мультидистальных дуг: № 1 - 80 мм, № 7 - 98 мм, шаг между размерами 3 мм.

Также на моделях проводится определение типоразмера лингвальной дуги при помощи специальной линейки. Размер определяется по лингвальным поверхностям зубов нижней челюсти от мезиального края лингвального замка на первых молярах. Выпускается 8 типоразмеров лингвальных дуг: № 1 - 51 мм, № 8 - 72 мм, шаг между размерами также 3 мм.

Припасовка мультидистальной дуги в первое посещение проводится вначале на контрольно-диагностических моделях. В первую очередь создается 6° торк в области моляров (если используются замки без заложенного торка). Затем в области клыка с одной стороны делается изгиб - чтобы дуга проходила над брекетами, зафиксированными на четырех верхних резцах. На следующем этапе - припасовке дуги по вестибулярной поверхности резцов - необходимо достичь ее плотного прилегания к зубам. Затем создается изгиб у клыка с другой стороны, при этом дистальные отделы дуги должны находиться в одной плоскости. Раскрытый омега-стопор должен располагаться вплотную к мезиальному краю щечных трубок.

После припасовки дуги на модели те же этапы проводятся и в полости рта пациента. Правильно припасованная дуга не должна вызывать у пациента никаких ощущений. Затем дуга лигируется к брекетам на резцах.

В это же посещение проводится припасовка лингвальной дуги - вначале на модели, а затем в полости рта. Лингвальная дуга устанавливается в лингвальные замки. Пациент отпускается на 2 недели для привыкания к аппаратуре.

При втором посещении мультидистальная дуга переводится в активное состояние. Омега-стопоры закрываются. С обеих сторон на дугу устанавливаются раскрывающие пружины. Длины пружин в свободном состоянии всегда 5 мм. После установки на дугу пружины сжимаются до 3 мм. Дуга подвязывается к брекетам на резцах. После этого накладываются эластики по II классу - от замков на нижних молярах к крючкам на мультидистальной дуге. Используются только эластики 5/16 силой 3-3,5 Oz (средние). Режим ношения эластиков: 2 недели после активации дуги - по 2 эластика с каждой стороны, затем по одному. Обязательное условие - пациент пользуется эластиками 24 часа в сутки. Замена эластиков каждый день.

Каждая последующая активация проводится непосредственно в полости рта и заключается в раскрытии омега-стопоров на 2 мм. При этом раскрывающие пружины сжимаются до 3-х мм. Активация осуществляется 1 раз в месяц.

После получения I класса по Энглю проводится еще одна активация. Вместе с молярами происходит дистальное перемещение премоляров и клыков. В ходе дистализации получаем расширение зубного ряда порядка 2-х мм.

Затем пациенту фиксируются брекеты на верхнюю и нижнюю челюсть, и проводится лечение по соответствующей схеме. Мультидистальную дугу оставляют в полости рта, не проводя ее активацию - для удержания моляров в новом положении.

Нами было взято на лечение 15 человек в возрасте от 14 до 19 лет: 8 пациентов с диагнозом дистальная окклюзия и 7 - с диагнозом двустороннее укорочение верхнего зубного ряда. Всем им была зафиксирована техника Wilson.

У 6 пациентов на настоящий момент активное лечение закончено, и они находятся на ретенции. Средняя продолжительность лечения составила 16 месяцев. Дистализация первых постоянных моляров и их установка по I классу Энгля проходила за 4-6 месяцев. Смещение моляров дистально составляло 2-2,5 мм в месяц.

Таким образом, анализ первых результатов использования техники Wilson в нашей клинике показал, что данная методика может служить методом выбора при лечении аномалий II класса.

Дистализация первых постоянных моляров верхней челюсти при помощи аппарата Нансе

Бобров Д.В., Мазен Шук, Чумаков А.Н.
Кафедра стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС,
Тверская государственная медицинская академия

Неправильное положение клыков верхней челюсти (дистопия) является достаточно распространённой патологией в настоящее время. По нашим данным, она встречается примерно у 10% пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Непосредственной причиной данной патологии, как правило, является дефицит места в зубной дуге во время прорезывания клыков. Недостаток места возникает под воздействием многочисленных факторов, основными из которых являются укорочение зубной дуги, формирующейся в результате раннего удаления молочных моляров и отсутствия последующего протезирования, и сагиттальная или трансверзальная деформация зубной дуги.

Проблема лечения дистопии клыков (получение места для последующей постановки в зубную дугу неправильно стоящего зуба) до настоящего времени остается актуальной из-за достаточно высокой распространенности этой патологии. Кроме того, симптоматическое лечение, наиболее оптимальное и эффективное в постоянном прикусе, как правило, сопровождается уменьшением количества зубов. При этом довольно часто удаляется первый или второй интактный премоляр. К тому же симптоматическое лечение не является идеальным. Врач-ортодонт, восстанавливая эстетику, в переднем отделе верхнего зубного ряда усугубляет морфологические нарушения в соотношении зубных рядов в боковых отделах.

Оптимальным является патогенетическое лечение. Разработка различных методов и средств данного лечения, направленных на нормализацию положения боковых зубов, ведется постоянно. В настоящее время предложено достаточно много различных ортодонтических конструкций (съемных и несъемных), решающих задачи дистального перемещения боковых зубов верхней челюсти и получения места для клыков. При применении наиболее распространённых съемных пластиночных аппаратов происходит наклонно-вращательное перемещение зубов, что является причиной морфологических и функциональных нарушений в боковых отделах зубных рядов, поэтому эффективность этой группы аппаратов недостаточно высока. Более эффективным средством является аппарат системы Wilson. Данный метод ортодонтического лечения направлен на дистальное перемещение боковых зубов верхней челюсти. При этом нет необходимости в сокращении размеров верхнего зубного ряда, а лечение носит патогенетический характер - восстанавливается соотношение первых постоянных моляров по I классу Энгля. Однако, несмотря на высокую эффективность предложенного аппарата, его применение возможно только при необходимости симметричного перемещения боковых зубов верхней челюсти, тогда как в большинстве случаев, по нашим наблюдениям, необходимо дистальное перемещение боковых зубов верхней челюсти на одной стороне.

Мы в своей работе решили оценить эффективность аппарата Нансе при недостатке места для клыков верхней челюсти. По методике автора этот аппарат особенно эффективен при одностороннем дистальном перемещении боковых зубов верхней челюсти - при этом наблюдается корпусное движение перемещаемых зубов.

Лечение аппаратом Нансе было проведено у 25 пациентов 11-14 лет (15 девочек и 10 мальчиков).

После принятия решения о лечении всем пациентам обязательно делается ортопантомограмма. На ней определяли наличие третьих моляров и положение вторых моляров верхней челюсти. Положение вторых моляров важно потому, что их мезиальный наклон значительно снижает эффективность применяемого аппарата, что и получило подтверждение в нашей работе.

После снятия оттисков и изготовления контрольно-диагностических и рабочих моделей производится изготовление ортодонтических колец на первые премоляры и перемещаемый первый постоянный моляр. Во второе посещение кольца припасовываем в полости рта и затем на рабочих моделях изготавливаем и припаиваем серебряным припоем проволочный каркас ( диаметр 0,8 мм) нёбного упора к ортодонтическим кольцам 14 и 24 зубов, а кольцо премоляра и моляра с вестибулярной поверхности спаиваем трубкой (внутренний диаметр - 0,7 мм). Далее на рабочей модели изготавливаем нёбный упор, нанося на каркас фотополимерную пластмассу Триад-гель, и полимеризуем её. Следует обратить внимание на то, чтобы пластмассовый край нёбного упора не доходил до десневого края на 1-1,5 мм. Такая жесткая спаянная конструкция позволяет сохранить соосность между премоляром и перемещаемым моляром.

Следующий этап - фиксация конструкции в полости рта. После полимеризации материала распиливаем трубку и между первым пре- моляром и первым моляром вводим раскрывающую нитиноловую пружину, фиксируя её направляющей, проходящей через остатки трубки на премоляре и моляре. Длина пружины на 3-4 мм больше расстояния между премоляром и моляром, и в процессе лечения по мере необходимости она может меняться на более длинную.

Скорость перемещения моляра была от 1,5 до 3,0 мм, а в среднем она составила 1,9 мм в месяц. Разницы в скорости перемещения зубов в группах пациентов, объединенных по половому признаку, мы не обнаружили.

Таким образом, мы в нашей работе подтвердили высокую эффективность аппарата Нансе.

Возможности ортодонтического лечения в системе профилактики стоматологических заболеваний у детей на этапе молочного и сменного прикуса

Лавриков В.Г., Теперина И.М.
Кафедра стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС,
Тверская государственная медицинская академия

Раннее выявление деформаций ЗЧС, а также своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий имеет большое значение, поскольку патология молочного и сменного прикуса, не устраненная на этапе своего формирования, приобретает более выраженные и тяжелые формы. Ортодонтическое лечение на этапе молочного и раннего сменного прикуса в отечественной школе принято обозначать как раннее лечение. Зарубежные коллеги относят к раннему лечению также и лечение на этапе позднего сменного прикуса.

Задачей раннего лечения является коррекция возникающего или развивающегося скелетного, денто-альвеолярного и мышечного дисбаланса, обеспечивающая правильное прорезывание постоянных зубов. Именно раннее лечение в дальнейшем снижает необходимость в более сложном комплексном орто-донтическом лечении с удалением постоянных зубов.

В последнее время в ортодонтии в связи с появлением современной несъемной техники все меньше внимания уделяется лечению на ранних этапах развития патологии. Однако вспомним, что в пользу как можно более раннего проведения ортодонтического лечения выступали Я.С. Хургина (1954), А.В. Гельирманайте, Н.В. Бовдзей, И.Л. Злотник (1955), а также Л.В. Ильина, Маркосян, Д.А. Калвелис, В.Я. Креслина (1961), А.И. Бетельман (1965), Е.И. Гаврилов (1968), Ф.Я. Хорошилкина (1985), Г.Б. Оспанова (2002).

Цель нашей работы - показать возможности раннего ортодонтического лечения и лечения на этапе позднего сменного прикуса при различных ЗЧА и деформациях в системе профилактики стоматологических заболеваний.

Были выделены следующие задачи:

1. Определить основные критерии для принятия решения по началу работы на съемной аппаратуре (в том числе преортодонтическом трейнере).

2. Определить условия использования несъемной аппаратуры.

3. Определить начальный возрастной порог для лечения по концепции W.Alexander «2х4».

Сначала рассмотрим основные принципы раннего лечения по McNamara (1990):

- Задачи и цели раннего лечения должны быть определены точно, чтобы избежать необоснованно затянутого лечения.

- Для оптимизации раннего лечения пациентов важно наметить фазы лечения, их продолжительность и ожидаемый результат.

Решение вопроса о возможности проведения раннего лечения, по мнению данного автора, основывается на следующих взаимосвязанных факторах: уровне сотрудничества с пациентом, возможности управления ростом, виде патологии.

Мы применяли тактику раннего ортодонтического лечения при аномалиях прикуса по сагиттали, вертикали, трансверзали и патологии на зубоальвеолярном уровне (скученное положение зубов, сужение и укорочение зубных рядов) у 55 детей с молочным, ранним и поздним сменным прикусом. I группа - дети 3-5 лет, II группа - дети 6-9 лет, III группа - дети 10-12 лет. Распределение между группами по количеству детей и видам патологии представлено в табл. 1. Методы лечения, используемые нами в каждой группе детей, представлены в табл. 2.

Из съемной аппаратуры нами использовались трейнеры, стандартные вестибулярные пластинки, традиционные пластинчатые аппараты, губной бампер. Из несъемной аппаратуры мы применяли небный бюгель и частичную несъемную аппаратуру по концепции W.Alexander «2х4», из вне-ротовых аппаратов - лицевую дугу и подбородочную пращу.

На основе проведенной нами клинической работы мы можем сделать следующие выводы:

1. Любая обнаруженная патология даже на этапе формирования требует от ортодонта проведения определенных профилактических и лечебных мероп риятий.

2. При назначении лечения на этапе молочного прикуса с использованием съемной аппаратуры обязательна психологическая подготовка ребенка, а также мотивация в семье.

3. Рекомендуемый возраст для использования преортодонтического трейнера ограничивается, по нашему мнению, 6-8 годами. Далее мы сочетали работу на частичной несъемной аппаратуре с ношением трейнера для брекетов.

4. Использование частичной несъемной аппаратуры может быть допустимо только лишь при строгих показаниях при условии обучения гигиеническим навыкам по чистке зубов и их закрепления и с разрешения лечащего врача-терапевта.

5. Использование частичной несъемной аппаратуры ранее 9-10 лет (аппарат «2х4») недопустимо во избежание негативных последствий со стороны эмали.

6. Раннее ортодонтическое лечение является неотъемлемой частью в системе комплексной профилактики стоматологических заболеваний, так как, препятствуя развитию патологии прикуса и зубных рядов на начальных этапах, предупреждает их дальнейшее формирование и закрепление, снижая при этом риск возникновения кариеса и заболеваний пародонта.

Таблица1

Распределение находящихся на лечении детей с различными видами патологий по возрастным группам

ПРИМЕЧАНИЕ. Сочетанные патологии прикуса встречались в 22 случаях (28,57%) от общего числа всех патологий.

Таблица 2

Использование различных методов лечения у детей различных возрастных групп

Характеристика изменений параметров зубочелюстной системы под влиянием межчелюстных тяг II класса

Мухаметшина Ю.Р., Слабковская А.Б.
Кафедра ортодонтии и детского зубного протезирования,
Московский государственный медико-стоматологический университет

Применение эластичных межчелюстных тяг занимает значительное место в технологиях несъемной ортодонтической аппаратуры. При характеристике изменений в зубочелюстной системе под воздействием тяг мнения ортодонтов расходятся. Но все они (Tweed C., 196l; Ricketts R., 1979; Philippe J., 1979, 1989, 1995; Alexander W., 1998; Proffit W.R., 2000) разделяют пациентов по влиянию эластиков на растущих и нерастущих, указывая при этом три составляющие происходящих изменений: смещение нижней челюсти, зубоальвеолярные изменения, изменения положения зубов.

Целью нашего исследования явилось определение морфометрических изменений, происходящих под действием двусторонних межчелюстных тяг II класса.

Материалы и методы. Нами было проведено обследование и лечение без удаления зубов 9 пациентов 15-18 лет сдистальной окклюзией (II класс I подкласс по Энглю). У всех обследованных величина несоответствия в смыкании боковых зубов не превышала 3 мм. Лечение проводилось на брекет-системе 0,018 паза. Пациенты использовали межчелюстную тягу между верхними клыками и нижними первыми молярами. Размер эластиков составлял 1/4 дюйма или 6,35 мм, развиваемая сила при указанной фиксации определена в 170 грамм (6 унций) (согласно данным Alexander(a) в 1998 году). Рекомендуемый режим ношения - не менее 23 часов в сутки. Исследуемые были разделены на две группы: 1) с применением стальных дуг сечением 0,013 х 0,022 дюйма; 2) с применением стальных дуг 0,017 х 0,025 дюйма. Обследование пациентов включало анализ телерентгенограмм головы в боковой проекции до использования межчелюстных тяг и при достижении необходимого эффекта. Анализировались три группы параметров:

1. Дентальный анализ включал в себя параметры наклона верхних и нижних резцов, клыков и первых постоянных моляров.

2. Зубоальвеолярный анализ со стоял из К-анализа и модификации анализа Beckmann, Segner, Hasund (2002).

С помощью К-анализа определяли изменения положения верхних и нижних первых моляров, клыков, центральных резцов. Модификацию анализа Beckmann использовали: 1) при расчетах верхних и нижних зубоальвеолярных высот в передних отделах соответствующих челюстей между режущими краями центральных резцов и серединами альвеолярного отростка и подбородочного симфиза; 2) в задних отделах рассчитывали зубоальвеолярные высоты по перпендикулярам от переднещечных бугров верхних и нижних первых моляров к плоскостям оснований челюстей; 3) также определяли толщину в переднем отделе альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярного гребня нижней челюсти. Beckmann предлагал и измерения между плоскостями оснований челюстей и окклюзионными плоскостями к верхнему и нижнему зубным рядам.

3. Гнатический анализ включал параметры, определяющие размеры челюстей и их положение в вертикальной и сагиттальной плоскостях.

Результаты исследования. При обследовании пациентов были определены традиционные изменения, характерные для зубоальвеолярной формы дистальной окклюзии. Нами было установлено, что средний срок ношения межчелюстных тяг составил 4,2 месяца. При сравнении результатов действия межчелюстных эластиков у пациентов на дугах максимального и среднего сечения установлено, что при использовании обоих видов дуг гнатические параметры, определявшиеся до наложения эластиков и после достижения физиологической окклюзии, остались без изменений. Причем не установлено достоверно изменений и в положении нижней челюсти в сагиттальной плоскости. Итак, при использовании дуг максимального сечения наблюдаются незначительные изменения наклона верхних и нижних резцов, верхних клыков. Однако не определено увеличения параметров наклона нижних клыков и моляров. Тогда как применение дуг среднего сечения привело к более значительному небному наклону верхних резцов и вестибулярному наклону нижних резцов, а также к уменьшению ангуляции верхнего клыка и моляра и мезиальному наклону нижнего клыка и моляра. Зубоальвеолярные изменения, определенные по К-анализу, показали, что самые заметные изменения, независимо от сечения дуг, произошли в положении верхних и нижних боковых зубов: верхние клыки и моляры сместились кзади на 2 мм, а нижние клыки и моляры - кпереди на 1,5 мм. Анализ по Бекману показал, что зубоальвеолярные высоты и положение окклюзионной плоскости у пациентов с максимальным сечением дуги изменились недостоверно. В то же время у остальных обследованных наблюдалась небольшая экструзия нижнего моляра и, как следствие, увеличение нижней задней зубоальвеолярной высоты. Также определено изменение верхней и нижней передних зубоальвеолярных высот. Установлена незначительная ротация окклюзионной плоскости по часовой стрелке.

Таким образом, резюмируя все вышесказанное, можно сделать следующие выводы:

1. Межчелюстные эластические тяги II класса традиционного размера и положения приводят только к зубным и зубоальвеолярным из менениям у пациентов в возрасте старше 15 лет.

2. Для исключения побочных эффектов рекомендуется использовать эластики на жестких дугах максимального сечения.

Применение твин-блоков для лечения дистальной окклюзии

Польма Л.В., Киселев Е.В., Оборотистов Н.Ю.
Кафедра ортодонтии и детского протезирования,
Московский государственный медико-стоматологический университет

Наряду с широко применяемыми и эффективными аппаратами функционального действия, такими как аппарат Персина, Френкля и т.д., известен такой аппарат, как твин-блок. Но информацию о применении и изготовлении данного аппарата мы нашли только в зарубежных источниках.

Целями нашего исследования являлись: освоение клинических и лабораторных этапов изготовления твин-блока для лечения дистальной окклюзии, подсчет расходных материалов, разработка эскиза заказ-наряда для зубного техника, внедрение аппарата в клинику.

Аппарат был разработан William J Clark в 1977 году. Существует несколько модификаций твин-блока, но нами был рассмотрен только стандартный твин-блок для лечения дистальной окклюзии. Аппарат характеризуется:

- по принципу действия - функциональный или комбинированный (при добавлении активных элементов);

- по способу действия - межчелюстной;

- по месту расположения - внутриротовой;

- по способу фиксации - съёмный;

- по виду конструкции - пластинчатый.

Конструкция аппарата. Аппарат состоит из отдельных базисов на верхнюю и нижнюю челюсти, окклю- зионных блоков с наклонными плоскостями, кламмеров и винта. При необходимости в конструкцию аппарата могут быть включены активные дополнительные элементы (дуги, пружины и др.).

В изготовлении аппарата выделяют клинические и лабораторные этапы. Клинический этап заключается в получении качественных оттисков с челюстей и изготовлении рабочих моделей. Для оттисков применяются альгинатные массы. При изготовлении рабочих моделей зубы и альвеолярные отростки заливают высокопрочным гипсом (для этого достаточно в обычный медицинский гипс добавить 1/5 объема супергипса).

При определении конструктивного прикуса важно избежать перенапряжения мышц. Поэтому выдвижение нижней челюсти более чем на 10 мм должно осуществляться поэтапно, путем добавления пластмассы на переднюю наклонную плоскость верхнего твин-блока для дальнейшего сдвига нижней челюсти вперед.

Также при определении конструктивного прикуса необходимо учесть и вертикальное разобщение между буграми верхнего и нижнего зубного ряда в области премоляров или молочных моляров, которое должно быть не менее 5-6 мм. Выполнение данного условия позволит аппарату быть активным и во время сна, т.к. пациент не сможет сместить челюсть в состоянии покоя.

Для регистрации разобщения нами была использована пластмассовая ложка со спиленными бортами толщиной 2 мм. К жевательной поверхности ложки фиксировали разогретый воск и, ориентируясь на среднюю линию, определяли конструктивный прикус. Пользуясь шаблонами, устанавливали гипсовые модели челюстей, проверяя правильность определения прикуса. Далее модели загипсовывались техником в окклюдатор.

Лабораторные этапы изготовления твин-блока:

1. Изготовление и изгибание металлических элементов.

2. Гипсовка моделей с прикусными шаблонами в окклюдатор.

3. Фиксация металлических элементов на моделях липким воском.

4. Установка винтов на гипсовой модели (при необходимости).

5. Паковка пластмассы, формирование окклюзионных блоков с наклонными плоскостями пластинки на нижнюю челюсть.

6. Полимеризация пластинки на нижнюю челюсть.

7. Установка пластинки на модель в окклюдаторе.

8. Изоляция окклюзионных блоков пластинки на нижнюю челюсть.

9. Паковка пластмассы пластинки на верхнюю челюсть, формирование окклюзионных блоков с наклонными плоскостями.

10. Обработка пластинок.

11. Распил винтов.

12. Полировка.

Особенности моделирования наклонной плоскости. В большинстве случаев наклонные плоскости находятся под углом в 70 градусов к окклюзионной плоскости, и данный наклон обычно эффективен при направлении нижней челюсти в окклюзию в переднем положении. Положение наклонной плоскости определяется нижним блоком. Наклонная плоскость должна быть освобождена от контакта с мезиальной поверхностью нижнего моляра, который должен быть свободен для прорезывания. Нижний блок покрывает окклюзион-ные поверхности нижних премоляров или молочных моляров для смыкания с наклонной плоскостью верхнего твин-блока. Верхняя наклонная плоскость проходит от мезиальной поверхности верхнего второго премоляра к мезиальной поверхности верхнего первого моляра. Плоская окклюзион-ная часть проходит дистально через оставшиеся верхние задние зубы в форме клина, сокращаясь в толщине дистально. Поскольку верхняя дуга шире нижней, перекрываются только язычные бугры верхних задних зубов, а не вся окклюзионная поверхность. Ограниченный охват делает кламме-ра более гибкими и открывает доступ к межзубным частям кламмеров.

Для определения стоимости работы по изготовлению твин-блока были подсчитаны расходные материалы:

1. Кламмера Адамса - 4 шт. (40 см проволоки).

2. Пуговчатые кламмера - 4 шт.

3. Самотвердеющая пластмасса «Редонт» - 45 г.

Нами был разработан эскиз заказ-наряда на стандартный твин-блок. На данный момент у нас на этапе лечения находятся 5 пациентов. Пациентами были отмечены быстрая адаптация, удобство в использовании аппарата, эстетичность.

Пациент Д., 9 лет, с диагнозом: дис-тальная окклюзия, сагиттальная резцовая дизокклюзия. Сагиттальная щель составляла 6 мм. На ТРГ отмечено уменьшение размеров нижней челюсти и ее ретроположение, а также снижение высоты нижнего отдела лица.

Был изготовлен твин-блок. Посещения происходили с интервалами в 1,5 месяца, в течение которых проводились коррекция и активация твин-блока. Через 9 месяцев лечения окклюзия нормализовалась. В качестве ретенционного аппарата изготовлена пластинка с наклонной плоскостью. Безусловными преимуществами использования этого аппарата по сравнению с другими являются: возможность носить его постоянно, в том числе во время еды; минимальное вмешательство в нормальное функционирование зубочелюстной системы (за счет возможности свободного перемещения нижней челюсти в переднем и боковых направлениях); наиболее быстрая психологическая адаптация пациента к аппарату в связи с отсутствием ограничения движений губ, щек, языка; менее затруднительно введение в процесс лечения несъемной техники.

Планирование ортодонтического лечения больных с одно- и двусторонними врожденными полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка в период активного роста

Степина С.В., Зернов А.В.
Кафедра стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС,
Тверская государственная медицинская академия

Врожденные одно- и двусторонние сквозные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба формируют целый комплекс тяжелых анатомических и функциональных нарушений. Лечение таких больных требует активного участия многих специалистов: челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, терапевта, логопеда, ЛОР-специалиста (Новоселов Р.Д., Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н., Зернов А.В.).

Современные хирургические способы лечения позволяют восста- новить целостность анатомических образований и уменьшить эстетический дефект, однако без ортодонтического лечения невозможно полностью устранить анатомические и функциональные нарушения и добиться высоких эстетических результатов. Вместе с тем до настоящего времени отсутствует единая тактика ортодонтического лечения больных с врожденными расщелинами с учетом их возраста, вида расщелины; с учетом роста и развития отдельных участков верхней и нижней челюсти.

Характер зубочелюстного роста и рост костей лицевого черепа определяется рядом объективных факторов. Аномалии развития анатомических структур в эмбриональном периоде, образующиеся вторичные деформации твердых и мягких тканей после хирургических мероприятий, наличие рубцовой ткани в области верхней губы и неба формируют тяжелые анатомо-фи-зиологические нарушения у детей с врожденными пороками развития лица. Проявления этих нарушений отражаются на характере дыхания, глотания, жевания, речи; обусловливают аномальное положение языка на дне полости рта (Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н., Хорошилкина Ф.Я., Косырева Т.Ф.).

В периоде активного роста у детей с врожденной патологией лица развитие лицевого отдела черепа идет параллельно с усугублением вторичных деформаций.

Эффективность лечения определяется последовательностью, этапностью лечебных мероприятий, прогнозированием возможных результатов ортодонтической помощи с учетом особенностей роста лицевого черепа, его направлением и интенсивностью.

Сложность в планировании этапов ортодонтического лечения больных с врожденными полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба у ортодонта связана с недостаточным объемом информации об особенностях роста верхней челюсти, нижней челюсти, костей лицевого черепа; с незнанием патогенеза формирования вторичных деформаций морфологических структур черепа.

Анализ результатов проведенного нами рентгенологического обследования лицевого черепа подтверждает, что именно в период сменного прикуса происходит скачок всех показателей роста краниальной и гнатической части лицевого скелета. Причем пик роста в/ч и носоорбитального комплекса приходится на первую половину периода (7-9 лет), а активный рост н/ч - на вторую (10-12 лет).

Все деформации лицевого черепа при врожденных полных одно- и двусторонних сквозных расщелинах, выявленные у детей в возрасте 6 лет, в сменном прикусе приобретают более выраженный клинический характер.

В первой половине периода смены зубов (7-9 лет) развиваются вторичные деформации зубных рядов под действием рубцовой ткани верхней губы и неба после хейло- и уранопластики. Зубоальвеолярные взаимоотношения ухудшаются, формируются аномалии смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии. Разнообразие клинических форм этих нарушений определяется характером и видом врожденной патологии.

Симптомокомплекс имеющихся деформаций у больных с врожденными односторонними полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба определяется:

- возрастом пациента;

- типом роста челюстных костей, его направлением и интенсивностью;

- степенью недоразвития верхней челюсти, ее взаиморасположением с костями лицевого черепа;

- характером положения нижней челюсти относительно краниофациального отдела черепа, ее разме рами;

- степенью развития альвеолярных дуг;

- количеством зубов, их размерами, формой, сроками прорезывания;

- наличием аномалий слизистой полости рта (мелкое преддверие полости рта, тяжи, уздечки, рубцы, воспалительные заболевания - гингивит, пародонтит);

- положением и формой языка;

- функциональными нарушениями (носо-ротовой тип дыхания, гипертрофия небных и язычных миндалин, нарушение глотания, жевания, речи);

- наследственным фактором.

Симптомокомплекс деформаций челюстно-лицевой области у больных с врожденными двусторонними полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба во многом идентичен с предыдущей группой, но имеет ряд специфических особенностей:

- положение, степень подвижности резцовой кости;

- характер положения верхней челюсти относительно плоскости основания черепа;

- интенсивность орального наклона резцовой группы верхней челюсти;

- количество и размеры, состояние твердых тканей зубов верхней и нижней зубных дуг;

- выраженность и глубина верхнего свода преддверия полости рта.

При двусторонней полной сквозной расщелине после первичной хейлопластики вследствие нарушения техники проведения операции или послеоперационных осложнений развиваются тяжелые деформации преддверия полости рта. Иногда наблюдается полное приращение вестибулярной поверхности верхней губы к альвеолярному отростку верхней челюсти. Рубцово-измененная ткань верхней губы оказывает избыточное давление на альвеолярный отросток, сдерживается рост переднего отдела верхней челюсти, и, как следствие, возможно формирование обратного резцового перекрытия в области передних зубов.

Тактика ортодонтического лечения больных с врожденной полной двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в сменном прикусе

В 7-9 лет соотношение зубных рядов ухудшается, формируются: двусторонний буккальный перекрестный прикус, обусловленный смещением боковых сегментов верхней челюсти и сужением верхнего зубного ряда; в некоторых случаях - мезиальный прикус, обусловленный нижней про-гнатией; обратное резцовое перекрытие, обусловленное оральным смещением подвижной резцовой кости и вторичной деформацией зубных рядов под действием рубцов верхней губы и неба.

В первой половине периода смены зубов происходит активный рост верхней челюсти и переднего отдела верхнего зубного ряда. Следовательно, в период с 7 до 9 лет у больных с врожденными двусторонними полными сквозными расщелинами рекомендуется:

- создать условия для оптимизации роста верхней челюсти по трансверзали и сагиттали;

- осуществлять контроль за положением нижней челюсти относительно верхней челюсти;

- нормализовать положение рез цовой кости;

- создать условия для адекватной смены зубов;

- нормализовать положение языка.

Во втором периоде сменного прикуса, начиная с 10 лет, активный рост верхней челюсти приостанавливается. Продольный рост нижней челюсти продолжается. Следовательно, в этот период следует ожидать усугубления вторичных деформаций и ухудшения соотношения челюстей по сагиттали.

Оптимизация роста верхнего зубного ряда по трансверзали и частично по сагиттали нами успешно решается пружинным несъемным аппаратом (quad helix). Он устраняет симметричное сужение верхнего зубного ряда и одновременно осуществляет коррекцию положения передних верхних резцов, что важно для нормализации положения резцовой кости.

Для решения основных направлений лечения нами используется как традиционная съемная ортодонтическая аппаратура, так и несъемная эджуайз-техника. Причем приоритет в выборе лечебных аппаратов в последнее время за несъемной ортодонтической техникой. Обладая слабыми физиологическими силами, несъемная эджуайз-техника способна осуществлять перемещение одновременно в трех направлениях.

Силами используемых Ni-Ti дуг не всегда удается установить контроль за торком (вестибулярным наклоном) верхних передних резцов. В некоторых случаях нами использовались ютилити-дуги, позволяющие осуществить зубоальвеолярное перемещение резцовой группы верхней челюсти с целью выравнивания кривой Шпее.

Часто одной из наиболее трудных задач при лечении обратного резцового перекрытия является устранение орального наклона верхних передних резцов. Как метод выбора нами использовались эластические кольца перекрестного типа. На небной поверхности верхних резцов фиксируются «накусочные» брекеты (bite turbos). Между ними и брекетами на вестибулярной поверхности нижних резцов фиксируются эластические кольца (1/8'' - 6 oz; 4/5''- 6 oz). Механизм рычагообразного действия подобных эластиков направлен на изменение небного наклона 11|21 на вестибулярный. Для предотвращения язычного наклона на резцовой группе на нижнем зубном ряду рекомендуется использование жестких стальных прямоугольных дуг (SS 0,16 *0,22).

После нормализации формы верхнего зубного ряда и устранения обратного перекрытия в переднем отделе целесообразно проведение костной пластики альвеолярного отростка. Костная аутопластика способствует стабилизации положения резцовой кости и помогает обеспечить правильное прорезывание клыков (Давыдов Б.Н., Безруков В.М., Бессонов С.Н., Сулейманов А.Б.). Наиболее благоприятный период для операции - возраст до 10 лет (до момента прорезывания постоянных клыков).

Во второй половине сменного прикуса с учетом усиления продольного роста нижней челюсти необходимо осуществлять контроль за положением нижней челюсти. С этой целью оправдано использование функциональных аппаратов с подбородочной пращой. На нижней челюсти при скученности резцов обращают внимание на величину их язычного наклона. Поскольку ношение подбородочной пращи усиливает язычный наклон нижних передних зубов, использование этого аппарата у больных с двусторонними полными расщелинам верхней губы, альвеолярного отростка и неба должно быть очень осторожным и четко обоснованным.

Этапы ортодонтического лечения больных с врожденной полной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба

У пациентов с односторонними полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба вторичные деформации резко усугубляются в сменном прикусе. План реабилитации больных в возрасте 7-9 лет должен включать следующие этапы ортодонтического лечения:

- стимуляция роста верхнего зубного ряда в трансверзальном и сагиттальном направлениях в первой половине периода смены зубов;

- нормализация положения тела верхней челюсти относительно костей лицевого черепа и стимуляция ее роста в сагиттальном направлении;

- нормализация положения постоянных зубов на верхнем и нижнем зубном ряду;

- нормализация положения и функции языка.

В первой половине сменного прикуса хорошие результаты по нормализации ретроположения верхней челюсти относительно основания черепа и стимуляции ее сагиттального роста дает использование маски Диляра. Ортопедический эффект, получаемый при использовании лицевой маски, имеет три основных направления:

- выдвижение (таркция) верхней челюсти кпереди;

- смещение всего верхнего зубного ряда мезиально относительно верхней челюсти;

- дистальное перемещение нижней челюсти по типу подбородочной пращи.

Лицевую маску можно сочетать со съемными ортодонтическими аппаратами с капповой фиксацией и несъемной аппаратурой (аппаратом быстрого небного расширения, брекет-техникой).

Анализ телерентгенологических показателей в процессе роста лицевых костей показал, что наиболее выраженные скелетные изменения и перестройка на зубоальвеолярном уровне происходит в период 8-9 лет. Следовательно, использование маски Диляра в первой половине сменного прикуса позволяет получить более выраженный клинический эффект.

В начальном сменном периоде (7-9 лет) больные с данной патологией тщательно обследуются для оценки профиля пациента, характера окклюзии и прогнозирования возможных результатов лечения.

Сложность лечения в 10-12 лет связана с усиливающейся несоразмерностью роста и развития челюстных костей.

На верхней челюсти целью лечения в этом периоде будет дальнейшая нормализация положения зубов.

Учитывая активный прирост длины тела нижней челюсти в позднем сменном прикусе, необходимо акцентировать внимание на контроле за интенсивностью роста и изменением положения нижней челюсти.

Таким образом, у пациентов 7-9 лет врач-ортодонт должен нормализовать форму и размеры верхнего зубного ряда и положение верхней челюсти (в течение 1,5-2 лет), а в 10-12 лет - размеры и положение нижней челюсти (за 2 года). Вследствие большого объема задач лечения и ограниченных временных рамок целесообразно применение несъемной ортодонтической техники, позволяющей проводить контролируемое лечение на зубоальвеолярном уровне в короткие сроки.

ВЫВОД

Реабилитация детей с врожденными пороками развития лица - это комплекс мероприятий, требующий единого подхода в выработке тактики лечения, последовательности проведения лечебных мероприятий и консолидации всех специалистов.